醫療資源在腦出血轉診患者中的應用

張鵬，陳陽美

Stroke and Vascular Neurology（SVN）雜志2019年12月上線文章“Resource utilisation among patients transferred for intracerebral haemorrhage”，由美國哈佛大學醫學院附屬麻省總醫院（Massachusetts General Hospital，MGH）Kori Sauser Zachrison等人完成。

作者分析了2008例原發性腦出血（intracerebral haemorrhage，ICH）患者的臨床資料。該研究的主要終點事件為患者收入重癥監護室（intensive care unit，ICU）或行手術治療。Logistic回歸分析檢驗年齡、性別、GCS評分及ICH評分與主要終點事件的相關性。研究發現年齡＞65歲、入院時GCS評分＜15分和ICH評分＞0分是ICH患者收入ICU或行手術治療的獨立相關因素。以上結果提示，在原發性ICH患者中，GCS評分為15分和ICH評分為0分的患者收入ICU或行手術治療的可能性較小，這類ICH患者可能并不需要轉診至更高級別的醫療機構。雖然該文章為單中心的觀察性研究，但對于決定哪些ICH患者需要轉診至更高級別的醫療機構或許有一定指導意義。

1 研究背景

為了獲得更好的醫療資源，ICH患者常常需要轉診[1]。雖然大多數轉診是有必要的[2]，但轉診為醫療保健系統帶來了沉重的經濟負擔，患者也需要到離家更遠的醫療機構就診。從整個社會的角度來看，許多轉診可能具有成本效益效應[3]，但關于ICH患者轉診的成本效益數據很有限，并且這些數據常常相互矛盾[4]。在巨大的醫療投入及患者及其家屬診療意愿的社會背景下，一部分ICH患者可能并不需要轉診[1，5]。

在保證患者生命安全的前提下，確定哪部分ICH患者不需要轉診意義重大，但目前關于ICH患者轉診決策的研究卻很少。該研究的主要目的是確定與轉診ICH患者醫療資源利用相關的因素。研究者假定接受神經重癥監護或手術治療的患者標志著獲得專業性醫療服務，而未接受這兩種醫療服務的患者留在當地醫療機構繼續接受治療也可能是安全的。

2 研究方法

該研究對2005年1月1日-2015年12月31日期間在研究者所在學術型綜合卒中中心醫院住院的原發性ICH患者前瞻性收集的臨床資料進行了二次分析，在既往研究中已經報告了數據收集的具體過程[6]。研究者利用軸位非增強CT檢查診斷急性ICH，除外外傷、動脈瘤、腫瘤或其他原因所致的繼發性ICH，僅納入原發性ICH患者。

該研究關注的主要終點事件是轉診的ICH患者收入ICU接受神經重癥監護或行外科手術治療。次要終點事件是患者出院時的格拉斯哥結局評分，這是腦損傷后患者恢復情況的衡量指標。若評分為1～3分，提示ICH患者恢復差；若評分為4～5分，提示ICH患者恢復良好[7]。

該研究關注的主要預測因素是ICH評分。對納入的ICH患者的臨床資料進行描述性統計，并使用t檢驗和χ2檢驗進行組間比較，然后利用多變量Logistic回歸模型分析與主要終點事件相關的因素。模型協變量包括年齡、性別、GCS評分（15分和＜15分）和ICH評分（0分和＞0分）。雖然在計算ICH評分時納入了GCS評分，但把GCS評分13～15分的患者分為了一組。為了明確最低風險隊列，作者決定把GCS評分（15分和＜15分）作為新變量納入分析。

3 研究結果

該研究共納入2008例原發性ICH患者，其中71%由外院轉入。ICH患者的平均年齡為72.5歲，其中46.1%為女性，87%為白人。很多患者曾使用抗凝劑（華法林21.3%，直接口服抗凝劑0.6%），且伴有卒中史（缺血性卒中15%，ICH 5.3%）?；颊呷朐簳r平均GCS評分為11.1±4.6分，平均ICH體積為32.4±38.0 mL，50.1%的患者有腦室內出血。

組間比較發現，相較于未收入ICU或未行手術治療的ICH患者，收入ICU或行手術治療的ICH患者更年輕、男性更多、白人較少。同時，這些患者就診時的GCS評分更低、ICH評分更高，并且小腦ICH或腦室內出血更為常見。在納入研究的2008例ICH患者中，334例（16.6%）在就診時的GCS評分為15分、ICH評分為0分。在這334例患者中，86例（25.7%）收入ICU，4例（1.1%）接受手術治療。

在多變量分析模型中，與ICH患者收入ICU或行手術治療相關的因素為：年齡＞65歲（OR 0.38，95%CI 0.21～0.69）、入院時GCS評分＜15分（OR 1.23，95%CI 1.01～1.52）和ICH評分＞0分（OR 2.23，95%CI 1.70～2.91）。GCS評分＜15分和ICH評分＞0分的ICH患者在出院時也很難達到中度或良好恢復程度的格拉斯哥結局評分（GCS評分＜15分，OR 0.14，95%CI 0.10～0.20；ICH評分＞0分，OR 0.25，95%CI 0.19～0.33）。

4 研究提示與意義

該研究結果表明，在原發性ICH患者中，輕度（GCS評分為15分和ICH評分為0分）患者收入ICU或行手術治療的可能性較小，這提示該類ICH患者可能并不需要轉診至更高級別的醫療機構。當然，ICH患者是否需要轉診，也很大程度上取決于當地醫療機構的診療水平，將這些因素也應納入評估工具，可更好地決策患者是否需要轉診。因此，今后需要綜合考慮各方面因素，進一步去探索哪些ICH患者需要轉診至更高級別的醫療機構可以改善其預后。

當然，該研究仍有一定局限性與不足，研究結果的解讀仍需慎重。首先，其為單中心觀察性研究，研究結論可能并不適用于其他醫療機構。其次，研究者根據ICH患者入院時的臨床資料計算其ICH評分，但他們沒有獲得患者在當地醫療機構的CT檢查結果，從而無法獲知患者在發病時的ICH評分、ICH特征以及ICH血腫擴大情況，而這類轉診的ICH患者占該研究樣本量的3/4。同樣，研究者也沒有獲得ICH患者在當地醫療機構連續的血壓監測資料。此外，研究者也不明確該研究中的ICH患者是否都有必要收入ICU，進一步分析ICH患者在ICU的住院時間或許將有助于解答該疑惑。最后，這項研究僅納入了轉入研究者所在學術型綜合卒中中心醫院的ICH患者，尚不明確轉診醫院轉診患者的條件或標準，也不明確低危ICH患者是繼續留在當地醫療機構接受治療還是轉診至其他醫療機構。

總之，該研究結果對于決定哪些ICH患者需要轉診至更高級別的醫療機構或許有一定指導意義，但尚需更大樣本量的臨床研究加以驗證。