應(yīng)用移動(dòng)卒中單元對急性缺血性卒中院前靜脈溶栓的初步探索

周騰飛，朱良付，李天曉，李玉成，王梅云，劉煥，武宏坤，趙俊濤，裴全森，陳偉峰

卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，給患者家庭及社會(huì)造成了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。缺血性卒中在發(fā)病急性期進(jìn)行再灌注治療可改善患者預(yù)后，救治時(shí)間越早，患者預(yù)后越好[2-3]。急性缺血性卒中患者在發(fā)病3 h內(nèi)接受靜脈溶栓治療，每救治3例可有1例獲益，在發(fā)病3～4.5 h內(nèi)接受治療，則每救治6例可有1例獲益[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國80%的卒中患者不能在發(fā)病3 h內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院，98%的卒中患者不能在治療時(shí)間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療[5]。即使在醫(yī)療水平相對發(fā)達(dá)的美國，也僅有1%～8%的卒中患者能在時(shí)間窗內(nèi)接受靜脈溶栓治療，且接受靜脈溶栓治療的患者大部分在發(fā)病2 h后，發(fā)病1 h內(nèi)接受靜脈溶栓的患者比例低于1%[6-7]。

移動(dòng)卒中單元（mobile stroke unit，MSU）由普通救護(hù)車、移動(dòng)CT掃描儀、生化檢查設(shè)備及遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等組成。移動(dòng)CT掃描儀可在接診地對患者進(jìn)行CT掃描檢查，可快速排除顱內(nèi)出血，并可進(jìn)行CTA成像對患者顱內(nèi)血管進(jìn)行評估；生化檢查設(shè)備可對患者進(jìn)行包括血常規(guī)、血糖、凝血功能等必要的溶栓前檢查；攜帶的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)能夠與院內(nèi)卒中中心完成即時(shí)通訊，院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管病醫(yī)師可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程治療指導(dǎo)。MSU將“醫(yī)院”移至患者身邊，最大限度地減少院前至院內(nèi)的就診時(shí)間，同時(shí)可第一時(shí)間將患者運(yùn)送至有救治能力的醫(yī)院，避免二次轉(zhuǎn)診，從而縮短卒中患者發(fā)病到接受治療的時(shí)間[8-9]。MSU已在西方多個(gè)國家運(yùn)行開展，并顯示了明顯縮短呼叫至靜脈溶栓的時(shí)間等優(yōu)勢。本文將介紹國內(nèi)第一臺MSU的初步使用經(jīng)驗(yàn)，探索其在卒中急性期院前靜脈溶栓中的應(yīng)用。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年11月-2019年4月河南省人民醫(yī)院卒中中心滎陽市分中心應(yīng)用MSU進(jìn)行院前靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，應(yīng)用MSU進(jìn)行院前靜脈溶栓的患者作為MSU溶栓組，并納入同期應(yīng)用常規(guī)救護(hù)車接診卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓的患者作為對照組。排除資料不完整患者。具體靜脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)臨床指南[10]，所有靜脈溶栓患者溶栓前均經(jīng)過患者或其家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 前瞻性收集患者的臨床相關(guān)資料，包括人口學(xué)特征、病史（高血壓、糖尿病、高血脂、卒中、心房顫動(dòng)、吸煙）、基線NIHSS評分、生化檢查結(jié)果、發(fā)病時(shí)間、緊急呼叫時(shí)間、接診車出發(fā)時(shí)間、CT開始檢查時(shí)間、接受靜脈溶栓時(shí)間等時(shí)間點(diǎn)，以及使用MSU接診的溶栓率。

1.2.2 兩種接診方式進(jìn)行靜脈溶栓的運(yùn)行流程本研究中的MSU在中國河南省滎陽市運(yùn)行，以滎陽市人民醫(yī)院急救中心作為停靠基地，接受城市緊急醫(yī)療救援指揮中心的調(diào)配。救援指揮中心通過接診電話對患者情況進(jìn)行初步評估，當(dāng)可疑卒中患者時(shí)，院內(nèi)急救中心出動(dòng)普通救護(hù)車的同時(shí)預(yù)警MSU，MSU救治團(tuán)隊(duì)緊隨普通救護(hù)車出動(dòng)，MSU出診時(shí)配備有卒中醫(yī)師、CT操作技師以及具有溶栓經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，出診初期配備有檢驗(yàn)醫(yī)師出診。普通救護(hù)車搭載急救醫(yī)師率先抵達(dá)患者發(fā)病現(xiàn)場并對患者進(jìn)行評估，隨后MSU抵達(dá)現(xiàn)場，若急救醫(yī)師抵達(dá)現(xiàn)場后初步評估排除患者為卒中時(shí)，則通知MSU停止進(jìn)一步前往并直接返回醫(yī)院。當(dāng)發(fā)病現(xiàn)場不合適MSU停駐時(shí)，普通救護(hù)車將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至第三地點(diǎn)與MSU匯合后再展開對患者診療活動(dòng)，跟車卒中醫(yī)師對患者進(jìn)行生命體征及神經(jīng)功能缺損（NIHSS評分）等情況評估，行頭顱CT檢查和血液生化檢查，對于符合靜脈溶栓患者經(jīng)知情同意后在MSU車上進(jìn)行靜脈溶栓治療，不適合靜脈溶栓患者則使用MSU運(yùn)回卒中中心進(jìn)一步治療。必要時(shí)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療即時(shí)通信系統(tǒng)進(jìn)行會(huì)診，定制治療決策，MSU的實(shí)行7天24小時(shí)工作制。

將同一時(shí)期通過普通救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療的常規(guī)溶栓患者作為對照組。在本組，常規(guī)救護(hù)車接受城市緊急醫(yī)療救援中心指揮派遣，出車后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)，經(jīng)卒中救治綠色通道，卒中醫(yī)師接診后對患者進(jìn)行神經(jīng)功能評估及完善患者溶栓前必要生化檢查，對于符合靜脈溶栓的患者經(jīng)知情同意后行院內(nèi)靜脈溶栓治療。

所有溶栓患者在溶栓后24 h內(nèi)接受顱腦CT影像學(xué)檢查明確顱內(nèi)出血情況。

1.2.3 觀察終點(diǎn)及隨訪 本研究的觀察終點(diǎn)包括時(shí)間指標(biāo)、療效指標(biāo)和安全性指標(biāo)。時(shí)間指標(biāo)為從呼叫至靜脈溶栓的時(shí)間、發(fā)病至靜脈溶栓的時(shí)間、呼叫至影像學(xué)檢查時(shí)間、影像學(xué)檢查至靜脈溶栓的時(shí)間。療效指標(biāo)為患者90 d臨床預(yù)后，使用mRS評分對其預(yù)后進(jìn)行評價(jià)，0～2分定義為良好預(yù)后。患者90 d的隨訪由本院有資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用電話或門診訪視。

SD大鼠，雌雄各半，體質(zhì)量（200±20）g，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物生產(chǎn)許可證號為SCXK（冀）2015‐1003，由河北醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供。

安全性指標(biāo)包括患者癥狀性顱內(nèi)出血、溶栓相關(guān)的其他并發(fā)癥及隨訪期間患者全因死亡。其中癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥定義為溶栓后48 h內(nèi)發(fā)生的神經(jīng)影像學(xué)顯示的任何類型的顱內(nèi)出血合并NIHSS評分增加≥4分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2018年11月-2019年4月運(yùn)行6個(gè)月期間，MSU一共出診250次，其中47次在出診過程中接到先前出發(fā)的救護(hù)車信息后取消了進(jìn)一步前往發(fā)病現(xiàn)場，因?yàn)榇_診為非卒中患者。最終確診缺血性卒中患者134例（53.6%），出血性卒中患者46例（18.4%），非卒中患者23例（9.2%）。使用MSU接診缺血性患者溶栓率為10.4%（14/134）。

14例患者在MSU車上接受了院前靜脈溶栓，同時(shí)期使用普通救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急救中心進(jìn)行靜脈溶栓的常規(guī)溶栓組有24例患者。另外有1例患者在經(jīng)過MSU評估后由于血壓過高未進(jìn)行MSU車上靜脈溶栓，該患者在返回醫(yī)院急救中心降壓治療后給予靜脈溶栓治療，這例患者排除于兩組之外。14例MSU組有3例患者入院評估后轉(zhuǎn)運(yùn)至高級卒中中心接受了血管內(nèi)再通治療，常規(guī)溶栓組中有4例患者接受了血管內(nèi)再通治療。

MSU溶栓組患者平均年齡63.29±13.15歲，男性患者占78.57%（11/14）。MSU溶栓組患者基線NIHSS評分較常規(guī)溶栓組低（P=0.064），兩組患者危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高血脂、卒中史、心房顫動(dòng)病史等方面均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MSU溶栓組從接到呼叫到發(fā)車時(shí)間平均為6.7 min，較常規(guī)救護(hù)車的1.5 min明顯延長（P＜0.001）；MSU溶栓組從呼叫至抵達(dá)現(xiàn)場平均時(shí)間為26 min，顯著長于常規(guī)溶栓組的10 min（P＜0.001）（表1）。

2.2 時(shí)間及療效指標(biāo)比較 觀察時(shí)間終點(diǎn)，從接到呼叫至溶栓的時(shí)間、從發(fā)病至溶栓的時(shí)間，MSU溶栓組均顯著短于常規(guī)溶栓組（59.25 min vs 92.04 min，P=0.001；73.00 min vs 114.54 min，P=0.002）；開始CT檢查-靜脈溶栓時(shí)間，MSU溶栓組顯著短于常規(guī)溶栓組（15.57 min vs 38.58 min，P＜0.001），但從呼叫至開始CT檢查的平均時(shí)間，兩組相比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在常規(guī)溶栓組，患者入院至溶栓的平均時(shí)間為53.25±21.56 min。

表1 兩組溶栓患者的臨床資料比較

90 d良好預(yù)后率，MSU溶栓組和常規(guī)溶栓組相比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（79% vs 67%）。

2.3 安全性指標(biāo)比較 MSU溶栓組患者溶栓過程中有2例（14.28%）出現(xiàn)牙齦出血并發(fā)癥，1例（7.14%）患者由于溶栓過程中血壓降低終止溶栓治療，溶栓后結(jié)合神經(jīng)影像學(xué)檢查，無患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥；常規(guī)溶栓組出現(xiàn)1例（4.17%）癥狀性顱內(nèi)出血并發(fā)癥。隨訪期間全因死亡率，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

移動(dòng)卒中單元的概念最早在2003年由德國專家提出[11]。2008年世界第一臺MSU在德國運(yùn)行，其初步研究數(shù)據(jù)顯示患者從呼救到接受治療時(shí)間明顯縮短[12]。美國從2013年3月開始MSU的研發(fā)建設(shè)，并于2014年5月在休斯敦開始運(yùn)行第一臺MSU，隨后挪威、阿根廷等多個(gè)國家相繼投入使用MSU[13-14]。本中心從2017年開始運(yùn)行MSU以來，已初步顯示出其在院前溶栓中的優(yōu)勢，減少了常規(guī)溶栓模式在溶栓前的救治延誤。

移動(dòng)卒中單元攜帶有車載移動(dòng)CT，可以使患者在發(fā)病現(xiàn)場完成靜脈溶栓前不可或缺的影像學(xué)評估，使得患者院外溶栓治療得以實(shí)現(xiàn)。與常規(guī)救護(hù)車相比，使用MSU可以在現(xiàn)場對患者直接進(jìn)行影像評估，節(jié)省了返程時(shí)間以及院內(nèi)溶栓前相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。據(jù)德國MSU運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)表明，使用MSU院外靜脈溶栓的患者從呼叫至靜脈溶栓的時(shí)間為46 min，使用普通救護(hù)車時(shí)呼叫至靜脈溶栓時(shí)間為76 min[12]。而克利夫蘭的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)顯示使用MSU與常規(guī)救護(hù)車相比，從呼叫至靜脈溶栓的平均時(shí)間分別為55 min、94 min[15]。這些數(shù)據(jù)均顯示了MSU顯著縮短了從呼叫至靜脈溶栓的時(shí)間。本研究使用的中國第一臺MSU在河南省滎陽市運(yùn)行，滎陽市有65萬人，面積為908平方公里，同時(shí)覆蓋有城市和鄉(xiāng)村地區(qū)。在城市郊縣運(yùn)行半年的MSU數(shù)據(jù)顯示，從呼叫至靜脈溶栓的時(shí)間，MSU溶栓組顯著短于常規(guī)溶栓組（59.25 min vs 92.04 min），結(jié)果提示使用MSU進(jìn)行院前靜脈溶栓治療，從呼叫至接受靜脈溶栓的時(shí)間可以縮短大約30 min，和國外研究相當(dāng)，同時(shí)發(fā)病至靜脈溶栓的時(shí)間也大大縮短。

傳統(tǒng)救護(hù)車在接到預(yù)警之后可以在2 min之內(nèi)完成出車準(zhǔn)備，但本研究結(jié)果提示MSU從患者呼叫到完成發(fā)車時(shí)間顯著長于常規(guī)救護(hù)車，達(dá)到6 min左右，其原因可能為：相比于常規(guī)救護(hù)車，MSU還配備有卒中醫(yī)師、CT技師、溶栓護(hù)士等工作人員，其出發(fā)前人員的集結(jié)相比傳統(tǒng)救護(hù)車需要更多的時(shí)間。MSU從發(fā)車至現(xiàn)場的時(shí)間也顯著長于常規(guī)救護(hù)車，因?yàn)楹芏嗷颊哌M(jìn)行溶栓診療活動(dòng)并不是患者真正發(fā)病地，而是選擇了適合MSU停駐的第三地點(diǎn)，這無疑增加了車輛之間匯合過程中聯(lián)絡(luò)及等待時(shí)間。本研究結(jié)果顯示從呼叫到開始CT檢查的時(shí)間在兩組并無明顯差異，而MSU之所以可以縮短患者從呼叫至溶栓時(shí)間，是因?yàn)榕c院內(nèi)常規(guī)溶栓流程相比，其避免了患者行影像學(xué)檢查后轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，可以在MSU車上行影像學(xué)檢查后直接進(jìn)行靜脈溶栓治療。

大約有19%的MSU派車在未抵達(dá)患者發(fā)病地時(shí)就返回醫(yī)院，因?yàn)樵诔鲈\途中接到前一輛普通救護(hù)車的信息被告知是非卒中患者，而在使用MSU接診的203例患者中，依然存在非卒中患者23例。僅依靠電話判斷患者是否為卒中還是不夠準(zhǔn)確，因此如何快速準(zhǔn)確地識別出卒中患者非常重要。通過加強(qiáng)對急診調(diào)度中心人員的培訓(xùn)，以及使用某些評分量表可以增強(qiáng)對卒中患者識別的敏感性和特異性，從而減少誤診率及空車率[16-17]。與既往可以高達(dá)50%的溶栓率相比，本研究中使用MSU接診患者的溶栓率為10.4%，相對較低[18]，可能的原因包括超時(shí)間窗、患者癥狀緩解、患者癥狀太輕或太重等一系列溶栓的禁忌證。由于沒有詳細(xì)的普通救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)總數(shù)，沒有計(jì)算常規(guī)接診卒中患者的溶栓率。

時(shí)間就是大腦，MSU的應(yīng)用可以顯著縮短患者發(fā)病至靜脈溶栓時(shí)間，理論上可以改善患者臨床預(yù)后。在急性卒中院前救治優(yōu)化研究（Pre-Hospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical care in Stroke，PHANTOM-S）中發(fā)現(xiàn)使用MSU接受救治的患者可縮短患者住院時(shí)間[18]，但目前為止基于該設(shè)備的應(yīng)用研究還未發(fā)現(xiàn)其在改善患者臨床預(yù)后方面顯著的療效。本研究結(jié)果顯示MSU溶栓組良好預(yù)后比例較高，但與常規(guī)溶栓組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)需要指出的是，本研究中在MSU溶栓組患者篩選時(shí)可能是由于初期運(yùn)行MSU比較慎重，導(dǎo)致進(jìn)行院外溶栓治療的患者基線NIHSS評分較院內(nèi)溶栓治療的患者低。

理論上，將存在大血管閉塞性卒中患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至具有血管內(nèi)治療能力的醫(yī)院可以減少救治延誤時(shí)間，從而可能改善患者預(yù)后。然而MSU停靠的初級卒中中心并不具備血管內(nèi)治療能力，距離最近的具備取栓能力的卒中中心超過30 km，使用MSU直接將患者從發(fā)病地轉(zhuǎn)運(yùn)至高級卒中中心則距離太長，將影響MSU的正常工作。因此在本項(xiàng)目實(shí)施過程中，使用MSU接診的潛在需要血管內(nèi)再通治療的患者，均被運(yùn)送至初級卒中中心后使用其他交通工具轉(zhuǎn)運(yùn)至高級卒中中心。本研究中MSU溶栓組3例、常規(guī)溶栓組4例需接受取栓治療的患者均使用其他救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)至高級卒中中心接受進(jìn)一步治療。

本研究是中國首次使用MSU院外靜脈溶栓治療的初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)道。分析本中心MSU的初步運(yùn)行情況，MSU的運(yùn)行依然存在著很多問題。首先，本研究中MSU的運(yùn)行地點(diǎn)是以縣級市為中心展開工作，在更大級別城市使用MSU的經(jīng)驗(yàn)有待探索；其次，本中心運(yùn)行MSU基本在普通救護(hù)車協(xié)助下完成，因此MSU的出車模式有待進(jìn)一步探索；最后，MSU的運(yùn)行成本較常規(guī)救護(hù)車顯著增加，其成本效益有待進(jìn)一步評估。雖然本研究結(jié)果顯示MSU的使用可顯著縮短患者救治時(shí)間，但本研究屬于單中心回顧性分析，且納入病例較少，期待未來大樣本量前瞻性研究來驗(yàn)證MSU在急性卒中救治中的作用。

【點(diǎn)睛】本研究探索性地將移動(dòng)卒中單元應(yīng)用于我國城鄉(xiāng)結(jié)合地區(qū)急性缺血性卒中患者的院前靜脈溶栓治療，可以顯著縮短卒中患者的溶栓延誤時(shí)間。