早期綜合干預對早產兒體格智能發育和維生素A、D 的影響

孫蕾 盛曉靜 殷勤（通訊作者）

（南京醫科大學第二附屬醫院兒童保健科 江蘇 南京 210011）

生命早期是孩子體格生長、智能發育的關鍵時期[1]。大腦發育最迅速的時期是出生至3 歲以內，對于正在發育的大腦來說，外來刺激傳入是大腦發育完善的不可缺少的條件之一，從而使得早期干預提前到從新生兒期開始[2]。國外多項研究顯示，存在潛在性腦損傷的高危兒如能早期診斷干預，大部分患兒可治愈或達到正?；痆3]。本研究對南京醫科大學第二附屬醫院兒童保健科就診體檢的早產兒體格、智能發育及維生素A、D 水平進行分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017 年5 月—2019 年5 月期間在南京醫科大學第二附屬醫院出生的144 例早產兒作為研究對象。常規體檢及健康指導至糾正6 月齡進行DST 篩查，DQ ＜85 分的為干預組，共106 例，其中男童66 例，女童40 例；DQ ≥85 分的為常規組，共38 例，其中男童18 例，女童20 例。一般資料信息比較無顯著差異（P＞0.05），可進行對比。

1.2 剔除標準

嬰兒在新生兒期存在重大合并癥，有染色體異常及遺傳代謝性疾病。

1.3 方法

1.3.1 體檢內容及隨訪時間 所有研究對象于兒童保健科建立早產兒隨訪記錄檔案。兩組均給予常規體檢及健康指導，內容包括：體格發育測量、健康指導及疾病篩查及防治。干預組定期體檢時，在此基礎上還根據個體情況行早期干預措施（個體化營養、智護訓練、康復指導及針灸推拿等方案），0 ～6 個月每月隨診l 次；7 ～12 個月每2 個月隨診l 次。

體格檢查 由南京醫科大學第二附屬醫院的專業醫生測量體重、身高及頭圍。

1.3.2 早期綜合干預方案

①個體化營養指導：

向干預組早產兒母親強調母乳喂養的益處，鼓勵其母乳喂養，必要時建議使用母乳強化劑，不能母乳喂養或母乳不足者，添加專業配方奶粉；積極補充維生素A 和D，根據入組時測得的維生素A 和D 的水平，調整維生素A 和D 的使用量；預防缺鐵性貧血，建議富鐵飲食，必要時給予補充鐵劑；糾正6 月齡，給予喂養建議，指導輔食添加。

②個體化早期干預指導：

干預組給予視、聽、觸覺剌激，并進行嬰兒撫觸、被動操，可結合中醫傳統小兒推拿手法；

按不同月齡訓練患兒大動作、精細運動、語言、認知能力和社會行為的訓練[4]；對運動落后、肌張力改變，姿勢異常的患兒行康復訓練，并指導家長在家繼續干預訓練（2 次/天），對語言發育遲緩患兒，尋找原因，對癥治療，并積極訓練。隨訪過程中采用評估－干預－評估交替進行策略依據評估結果制定下一步干預計劃，同時結合個體化聯合中醫傳統療法、物理療法、水療法等綜合干預。同時定期舉辦家長課堂，對家長進行早產兒健康指導和教育，做好早產兒的家庭監測。

1.3.3 評價方法 ①體重、身高及頭圍測量（按中國兒童體格發育調查標準）；②神經心理發育：采用1997 年上海復旦大學兒科醫院編制的“0～6歲兒童發育篩查測驗”(簡稱 DST)量表，3 歲以下兒童只用發育商(DQ)表示，分別于早產兒糾正6 月齡及12 齡時進行篩查發育商（DQ）。DQ 劃分為正常、可疑和異常3 種，≥85 正常、70 ～84 可疑、＜70 異常。由南京醫科大學第二附屬醫院的專業醫生進行體格發育和智能發育評估。③采集微量指血，利用反相高效液相色譜熒光檢測法檢測血清中維生素A；用高效液相質譜串聯法檢測血清維生素D 濃度。所有樣品均收集送至蘇州合和醫學檢驗所進行統一檢測。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS22.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組早產兒體格發育指標的比較

在糾正6 月齡時，常規組女童身長（68.03±1.75）高于干預組（66.51±2.29）（P ＜0.05），其余指標無顯著差異；糾正12 月齡時，常規組男童頭圍（47.23±1.99）和女童體重（10.21±0.74）均優于干預組（46.17±1.30）、（9.44±1.27），差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組早產兒發育商（DQ）比較

干預前，干預組DQ 評分均低于常規組；干預后，糾正12月齡時男童DQ 評分無顯著差異，糾正6 月齡、12 月齡女童DQ評分常規組均高于干預組，且干預后較干預前提高；糾正12 月齡測得DQ 分值顯著高于糾正6 月齡DQ 值，差異具有統計學意義(P ＜0.05），表2。

表1 兩組早產兒體格發育指標的比較（x±s）

1.3.3 兩組早產兒維生素A、D 的比較

兩組12 月齡維生素A 水平均高于6 月齡值，差異具有統計學意義(P ＜ 0.05）；而維生素D 的水平比較則無顯著差異；糾正6 月齡測得常規組男童維生素A（0.32±0.08）的水平高于干預組（0.25±0.06），差異具有統計學意義（P ＜ 0.05），見表3。

3.討論

早期綜合干預可以改善早產兒的生長發育[5]。入組時常規組女童身長優于干預組，干預后兩組身長比較無差異：說明早期綜合干預對女童身長的改善有效果，早期干預訓練結合個體化科學喂養指導對早產兒體格發育有促進作用，與王偉等[6]研究結果一致。但糾正12 月齡時常規組男童的頭圍和女童的體重均優于干預組，考慮常規組入組例數偏少，而且生長發育存在個體化差異所致，也有常規組良好喂養促進了生長發育的因素存在的可能。

表2 兩組早產兒發育商（DQ）比較（±s）

表2 兩組早產兒發育商（DQ）比較（±s）

6 月齡 12 月齡男童 女童 男女平均 男童 女童 男女平均干預組 106 69.14±9.74 69.43±10.64d 69.25±10.04 83.53±11.79a 83.53±11.21ad 83.54±11.52常規組 38 92.06±5.06 93.00±7.66d 92.55±6.49 83.39±7.18a 92.60±9.77bc 88.24±9.72 t 9.605 8.815 13.329 0.048 3.071 2.243 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.962 0.003 0.026 n

表3 兩組早產兒維生素A、D 的比較（±s）

表3 兩組早產兒維生素A、D 的比較（±s）

干預組 常規組男童 女童 男童 女童VA(mg/L) VD(ng/L) VA(mg/L) VD(ng/L) VA(mg/L) VD(ng/L) VA(mg/L) VD(ng/L)6 月齡 0.25±0.06 44.17±14.41 0.27±0.06 42.71±9.70 0.32±0.08a 40.55±7.40 0.28±0.06 41.24±13.7 12 月齡 0.35±0.05 42.23±9.08 0.33±0.07 40.21±8.80 0.38±0.05 41.35±8.48 0.34±0.07 38.75±10.17 t 6.531 0.664 3.556 0.973 2.727 3.573 2.857 0.541 P＜0.001 0.509 0.001 0.335 0.010 0.789 0.008 0.594

對早產兒給予適當的觸覺、聽覺、視覺、前庭運動刺激及肢體的運動可以促進其腦部發育[7]。干預組早產兒在糾正6 月齡測得DQ 評分均顯著低于常規組，而糾正12 月齡時，男童組測得DQ 評分干預組和常規組比較則無差異；女童組則比較有差異。干預組在糾正12 月齡測得DQ 分值顯著高于糾正6 月齡時測得的DQ 值，說明根據嬰幼兒自身特點制定的個體化早期綜合發育對其神經心理發育也發揮了積極作用[8]。有文獻指出[9]，嬰幼兒的發育商水平與性別差異無統計學差異，但本研究顯示：糾正6月齡時，同一組別男女童發育商DQ 比較無差異；糾正12 月齡時，干預組男女童發育商DQ 比較無差異，而常規組則女童發育商DQ顯著高于男童，也于范果葉[10]等研究一致，考慮常規組女童智能發育水平較好，具有個體差異性。

參照相關標準[11]，糾正6 月齡時維生素A 的水平僅常規組男童在正常范圍，其余均在低水平。而糾正12 月齡時各組維生素A 的水平均在正常范圍。維生素A 水平明顯提高，說明科學合理的喂養理念才能改善維生素A 的缺乏和不足，維持維生素A 的正常水平，早期綜合干預的個體化營養指導不可或缺。兩組早產兒維生素D 的水平在糾正6 月齡和12 月齡比較無顯著差異，說明科學添加維生素D 的理念越來越受到重視，嬰幼兒出生后口服維生素D 補充劑已成常態。應繼續加強健康宣教，保證充足的維生素A 和維生素D 攝入。

為了進一步確定早產兒成功的早期綜合干預措施，在早產兒的預后研究上，需將隨機對照試驗和長期隨訪研究相結合[12]，繼續探討早期綜合干預措施的內容，但本研究時間較短，未能進一步了解對這些早產兒后期的體格、智能發育和維生素A 和D 的水平，以后需要健全的隨訪，普及到每一個早產兒，提高他們的預后。