瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇對妊娠結局的影響分析

薛萌

（太原市婦幼保健院產科，山西 太原）

0 引言

隨著我國二胎政策的大力推廣，瘢痕子宮（Scar uterus）多見于剖宮產（Cesarean delivery）術后，其再次妊娠分娩時常見子宮下段菲薄，瘢痕處肌層恢復不佳，彈性較差，宮縮時易撕裂并發子宮破裂，大出血等嚴重并發癥，出于安全考慮，孕婦及家屬選擇生產方式傾向于再次剖宮產，但同時增加了新生兒吸入性肺炎及感染的發生，嚴重影響了母嬰的妊娠結局（Pregnancy outcomes）。研究發現[1-3]，瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩（Vaginal delivery）并非絕對禁忌癥，此次研究納入120例瘢痕子宮孕婦作為研究對象，探討瘢痕子宮再次妊娠（cesarean scar pregnancy CSP）分娩方式的選擇對妊娠結局的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2017年1月至2017年12月于本院再次妊娠的瘢痕子宮產婦120例，收集產婦及新生兒相關臨床資料，采用回顧性分析方法，按照選擇的分娩方式不同，分為2組，即對照組（剖宮產手術組）和觀察組（陰道分娩組），每組60例。本研究通過本院倫理委員會審查并予以批準實施。比較兩組產婦的基本資料，剖宮產手術組：年齡分布28～35（32±1.58）歲、孕周分布36～38（37+0.77）周、距離上次剖宮產時間分布1～11（4±2.39）年；陰道分娩組：年齡分布27～35（32±1.04）歲、孕周分布36～38（37±0.91）周、距離上次剖宮產時間分布1～10（4±2.08）年。兩組基線資料比較，P＞0.05,差異均無統計學意義，詳見表1。

1.2納入及排除標準

1.2.1 納入標準

（1）所有入組孕婦均為瘢痕子宮，且再次自然受孕；（2）再次妊娠均為單胎妊娠；（3）根據自身條件自愿選擇并配合分娩方式。

1.2.2 排除標準

（1）年齡大于35歲者；（2）再次妊娠為多胎妊娠；（3）存在頭盆不稱、前置胎盤等絕對剖宮產指征者；（4）因陰道分娩試產失敗，轉為剖宮產者；（5）孕期合并子癇、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等惡性并發癥；（6）剖宮產手術同時附加卵巢切除等其他手術者。

1.3觀察指標

分別觀察兩組產婦的妊娠結局，包括兩組產婦分娩情況及產后并發癥：產中出血量、產后出血量、住院時間，是否出現產褥感染、產后發熱、產后大出血及子宮切除；新生兒Apgar評分及新生兒并發癥：由同一名助產師對新生兒進行專業評估，嚴格按照新生兒Apgar評分標準，分別記錄新生兒出生后5min、10min的心率、呼吸、皮膚黏膜、肌張力及足底反應，收集統計新生兒出生后5min Apgar評分及出生后10min Apgar評分，是否出現新生兒黃疸、新生兒吸入性肺炎及新生兒窒息。

1.4方法

所有臨產期孕婦入院后均進行常規產檢，包括宮高、腹圍、胎心胎位監護、B超等，由專業產科醫師采用“Bishop”宮頸成熟度評分法，檢查孕婦的宮頸成熟度，有效判斷孕婦是否進入臨產階段。對于滿足納入標準的孕婦，詳細詢問生育史、流產史、藥物過敏史、手術及輸血史，血型等；向孕婦及其家屬詳細交待剖宮產及陰道分娩生產方式各自的優勢和劣勢，協助孕婦判斷是否滿足剖宮產或陰道分娩的指征，并尊重孕婦及家屬的意愿選擇最終合適的分娩方式，對于首選陰道試產失敗的孕婦，及時轉為剖宮產手術終止妊娠，保證母嬰生命安全。所有孕婦及家屬產前均告知風險并簽署知情同意書。

剖宮產指征：（1）距離上次剖宮產手術間隔時間小于2年；（2）剖宮產手術史2次及以上；（3）產檢查體存在明顯的恥骨聯合處異常自發痛或壓痛；（4）B超提示孕婦子宮壁下段菲薄或瘢痕處胎盤置入，子宮破裂風險性大；（5）孕婦及其家屬強烈要求剖宮產，拒絕陰道分娩試產。

陰道分娩指征：（1）距離上次剖宮產手術間隔時間小于2年；（2）B超及產檢查體提示孕婦子宮恢復良好；（3）指檢宮頸成熟度好；（4）胎兒發育良好，不存在頭盆相稱、臍帶繞頸等不良指征；（5）B超示原剖宮產子宮瘢痕處組織厚度在2mm到4mm之間；（6）孕婦不存在剖宮產絕對禁忌癥；（7）孕婦及其家屬同意并要求陰道分娩。

終止陰道分娩指征：孕婦在陰道分娩試產過程中出現宮縮不規律，宮口開全、宮口擴張持續時間超過2小時，出現先兆子宮破裂，甚至胎兒宮內呼吸窘迫等嚴重威脅產婦及胎兒生命安全的并發癥時，必須立即終止陰道分娩轉為剖宮產，實施搶救措施，保證母嬰安全。

剖宮產手術組孕婦，常規麻醉，心電、血壓、血氧飽和度監測，建立靜脈通路，消毒鋪巾，按照皮膚原瘢痕切口處切開，逐層鈍性分離皮下脂肪、肌層，充分暴露子宮下段，切開子宮，快速吸凈羊水，擠壓子宮底部，娩出胎兒后迅速交給助產師進行新生兒常規處理及新生兒Apgar評分，繼續娩出胎盤并檢查子宮內是否有殘余胎盤及持續出血，縫合子宮，逐層關腹，觀察生命體征平穩，安返病房。

陰道分娩組孕婦：常規心電、血壓、血氧飽和度監測，建立靜脈通路，進入產房后，在第一產程中對不能自行破膜孕婦行人工破膜，密切監測胎兒是否存在頭盆不稱，臀圍等情況，在第二產程中，產時超過30分鐘者，行會陰側切以縮短產程防止強烈宮縮導致子宮破裂，娩出胎兒后迅速交給助產師進行新生兒常規處理及新生兒Apgar評分，協助產婦排出胎盤，觀察生命體征平穩，安返病房。

1.5統計學分析

2 結果

2.1兩組孕婦基本資料比較，年齡、孕周以及距離上次剖宮產時間等基線資料差異均無統計學意義，詳見表1。

表1 兩組孕婦基本資料比較

表1 兩組孕婦基本資料比較

注：P＜0.05,表示差異有統計學意義。

2.2兩組孕婦分娩情況比較，陰道分娩較再次剖宮產產婦術中出血量205+38.6mL小于316+37.1mL且P=0.001，術后出血量184+25.3mL小于283+27.9mL且P=0.001，住院時間短3+1.25天＜7+1.83天且P=0.002，產后并發癥，包括產褥感染、產后發熱、產后大出血及子宮切除發生率均低，P=0.0012，差異均有統計學意義，詳見表2。

2.3兩組新生兒Apgar評分及新生兒并發癥比較

陰道分娩組較再次剖宮產組新生兒出生后5min Apgar評分及出生后10min Apgar評分均高，即9.24+0.47大于8.03+0.62且P=0.022，9.51+0.38大于8.58+0.29且P=0.026，表示差異均有統計學意義；新生兒并發癥，陰道分娩組較再次剖宮產組新生兒吸入性肺炎發生率低，即3%＜15%，P=0.001，表示差異有統計學意義，而新生兒黃疸和窒息的發生率均無統計學意義。

表3 兩組新生兒Apgar評分及新生兒并發癥比較

表3 兩組新生兒Apgar評分及新生兒并發癥比較

注：P＜0.05,表示差異有統計學意義。

images/BZ_168_178_1317_1188_1435.png對照組 60 8.03±0.62 8.58±0.29 8（13%）9（15%）2（3%）觀察組 60 9.24±0.47 9.51±0.38 7（12%） 2（3%） 1（2%）t - 3.584 3.512 6.831 7.925 1.374 P - 0.022 0.026 0.371 0.001 0.052

3 討論

剖宮產術發展至今技術已成熟，以往為減少高危妊娠的發生及降低孕婦的分娩疼痛，適當放寬剖宮產適應癥，導致剖宮產術后瘢痕子宮人數急劇增加。隨著我國二胎政策的開放，瘢痕子宮孕婦瘢痕處肌層恢復程度不同、再次妊娠可能會增加分娩時子宮破裂、產后大出血、產褥感染等不良妊娠結局的發生風險，不利于術后產婦傷口恢復，同時危及胎兒，出現宮內窘迫、新生兒感染、新生兒肺炎，甚至新生兒窒息。多項研究表明[4-6]，瘢痕子宮孕婦再次妊娠并非剖宮產的絕對適應癥，在充分尊重孕婦及家屬意愿的前提下，嚴格把控及評估瘢痕子宮陰道分娩的指征，同時做好試產失敗的剖宮產術等搶救措施，各項產前檢查提示孕婦子宮及胎兒條件成熟，可以進行傳統陰道分娩試產，不僅有利于孕婦產后恢復，同時減少新生兒并發癥的發生，提高母嬰安全。

我們通過回顧性分析研究結果如下，瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩方式，該組孕婦產中出血量、產后出血量及住院時間顯著少于再次剖宮產組孕婦，陰道分娩組孕婦的妊娠結局統計結果顯示在產后感染、產后發熱、產后大出血及子宮切除并發癥發生率顯著低于對照組。趙偉[7-8]等人研究表明，瘢痕子宮再次妊娠孕婦自身情況良好者可首選進行陰道試產，陰道分娩方式胎兒娩出后子宮自發性宮縮，利于子宮內血管收縮及惡露的排除，降低產后感染及產后大出血風險，可避免不良妊娠結局的發生。再次剖宮產對孕婦子宮瘢痕處形成二次切開，易造成盆腔粘連、子宮內膜異位等不良并發癥，不利于產婦的術后恢復。兩組新生兒Apgar評分結果表明，陰道分娩組新生兒出生后5min及出生后10minApgar評分均高于剖宮產組，觀察組新生兒并發癥包括黃疸、新生兒肺炎及窒息發生率均低于對照組。單學云等人[9-10]研究發現陰道分娩相較于剖宮產有利于減少胎兒不良預后的發生，胎兒經過陰道分娩擠壓，有利于肺部羊水的排除，減少新生兒感染及肺炎的發生。綜上所述，瘢痕子宮孕婦再次分娩選擇陰道分娩方式，可明顯減少產婦失血量，孕婦產后并發癥發生率低，減少住院時間，利于產后恢復，新生兒Apgar評分較再次剖宮產組評分高，新生兒吸入性肺炎的發生率顯著降低。瘢痕子宮再次妊娠孕婦在嚴格把握陰道分娩指征的情況下，應盡可能首選陰道試產，有利于母嬰的安全，可避免母嬰的不良妊娠結局的發生。