羅哌卡因復(fù)合右美托咪定骶管阻滯在小兒尿道下裂成形術(shù)中的應(yīng)用

曾 毅，李忠云，陳 磊

尿道下裂是小兒常見(jiàn)的先天性泌尿系統(tǒng)畸形，外科手術(shù)治療是唯一有效的方法，然而由于陰莖部位皮膚柔嫩，神經(jīng)末梢分布廣泛，并且術(shù)后患兒陰莖會(huì)周期性勃起及留置導(dǎo)尿管或支架、同時(shí)在術(shù)后由于新建立的尿道水腫，尿液對(duì)尿道損傷后的刺激作用，導(dǎo)致患兒術(shù)后往往存在較為嚴(yán)重的疼痛［1，2］，而嚴(yán)重的疼痛會(huì)導(dǎo)致患兒哭鬧、拒食及搔抓導(dǎo)尿管導(dǎo)致尿道狹窄、尿瘺等一系列并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)。目前骶管阻滯復(fù)合全身麻醉的方式是此類(lèi)小兒臍下手術(shù)的常用麻醉方法，其特點(diǎn)在于骶管阻滯時(shí)使用的局麻藥不僅能減少全麻藥物的用量，還能為術(shù)后提供長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛，該研究旨在觀察羅哌卡因復(fù)合右美托咪定對(duì)小兒尿道下裂成形術(shù)術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書(shū)，選取2018年12月—2019年3月?lián)衿谛心虻老铝殉尚涡g(shù)的患兒54例，隨機(jī)分為L(zhǎng)組（單純羅哌卡因組）和LD組（羅哌卡因復(fù)合右美托咪定組），每組27 例，年齡 2～5 歲，體重 10～22 kg，ASAⅠ～Ⅱ，術(shù)前合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或先天性心臟病、凝血功能障礙、穿刺部位感染、上呼吸道感染及哮喘，酰胺類(lèi)局麻藥過(guò)敏史被排除在外。

1.2 麻醉方法所有患兒禁食8 h，禁飲2 h，由患兒監(jiān)護(hù)人陪伴進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，開(kāi)放靜脈后監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度，靜脈給予阿托品0.01 mg/kg，并使用6%的七氟烷復(fù)合氧流量4 L/min進(jìn)行面罩吸入誘導(dǎo)，患兒入睡后轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)間繼續(xù)面罩吸入3%七氟烷并監(jiān)護(hù)ECG、無(wú)創(chuàng)血壓、SPO2，給予丙泊酚1 mg/kg后轉(zhuǎn)為側(cè)臥位在B超引導(dǎo)下行骶管單次穿刺，分別注入局麻藥1 ml/kg（L組單純0.2%羅哌卡因；LD組0.15%羅哌卡因+1μg/kg右美托咪定），手術(shù)開(kāi)始后關(guān)閉七氟烷，并持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6 mg/kg·h維持麻醉，術(shù)中輸液為10 ml/kg·h復(fù)方電解質(zhì)。手術(shù)結(jié)束后停止丙泊酚泵注，并送麻醉后恢復(fù)室（PACU）觀察，當(dāng)Steward蘇醒評(píng)分≥4分時(shí)送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄患兒年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間（停止全麻藥物輸注至Steward蘇醒評(píng)分≥4分的時(shí)間）。（2）記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h 內(nèi)的疼痛評(píng)分。 （3）記錄術(shù)中麻醉效果（切皮時(shí)是否有體動(dòng)）和術(shù)后鎮(zhèn)痛不足追加曲馬多的次數(shù)及術(shù)后尿潴留（運(yùn)動(dòng)阻滯），心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度鎮(zhèn)靜，惡心嘔吐等不良反應(yīng)。疼痛評(píng)分采用兒童疼痛行為學(xué)評(píng)分 （FLACC評(píng)分），通過(guò)觀察患兒表情、腿、活動(dòng)性、哭鬧、可安撫性五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)0～2分，總分10分，若評(píng)分≥4分，判定為鎮(zhèn)痛效果不佳并追加非阿片類(lèi)藥物曲馬多2 mg/kg，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，清醒但焦慮；2分，清醒合作；3分，安靜入睡；4分，對(duì)大聲刺激反應(yīng)敏捷；5分，大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分，大聲刺激無(wú)任何反映；評(píng)分≥4分定義為過(guò)度鎮(zhèn)靜；心動(dòng)過(guò)緩判定標(biāo)準(zhǔn)為低于術(shù)前心率的20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用成對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況、手術(shù)、麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患兒一般情況及手術(shù)、麻醉和蘇醒時(shí)間比較（x±s）

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC疼痛評(píng)分在術(shù)后疼痛方面，與單純羅哌卡因組（L組）比較，LD組在術(shù)后6 h、12 h、24 h鎮(zhèn)痛效果較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

2.3 術(shù)中麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率在外科切皮時(shí)發(fā)生體動(dòng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛不足追加曲馬多的次數(shù)方面，與L組比較，LD組麻醉效果更佳，無(wú)體動(dòng)反應(yīng)，術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在術(shù)后尿潴留，心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度鎮(zhèn)靜，惡心嘔吐不良反應(yīng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC疼痛評(píng)分比較（x±s）

表3 兩組術(shù)中麻醉效果、術(shù)后鎮(zhèn)痛補(bǔ)救次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

近年來(lái)人們通過(guò)將佐劑（芬太尼、可樂(lè)定、地塞米松、右美托咪定等）加入到局麻藥中，來(lái)改善區(qū)域阻滯的效果得到了肯定，同時(shí)還可以減少局麻藥的用量，保證了阻滯的安全性［3，4］。 對(duì)于小兒因生理發(fā)育不成熟，對(duì)局麻藥的中毒閾值較成人低，同時(shí)小兒骶管阻滯前通常處在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下，輕度的局麻藥中毒反應(yīng)往往被全身麻醉所覆蓋，造成有效識(shí)別存在困難，因此通過(guò)減少局麻藥的給藥劑量來(lái)保證小兒骶管阻滯的安全性具有一定的臨床意義。同時(shí)有研究表明［5］，右美托咪定作為硬膜外的佐劑，能夠改善麻醉效果，顯著降低術(shù)后疼痛強(qiáng)度并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的時(shí)間。盡管有研究［6］發(fā)現(xiàn)在硬膜外腔給予右美托咪定后對(duì)脊髓缺血沒(méi)有影響，但少突膠質(zhì)細(xì)胞脫髓鞘的發(fā)生率的增加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另一項(xiàng)研究［7］報(bào)道右美托咪定可減少左旋布比卡因的濃度，改善兒童骶管阻滯后的鎮(zhèn)痛效果，而無(wú)任何神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，且最近的薈萃分析［8］也表明作為硬膜外麻醉的佐劑通常是安全且耐受性良好的。

該研究未單獨(dú)設(shè)置與試驗(yàn)組（LD組）相同濃度的0.15%羅哌卡因，而使用單純0.2%的羅哌卡因作為對(duì)照組（L組），主要在于有研究［9］發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在小兒骶管阻滯時(shí)半數(shù)有效濃度（EC50）為0.133%，而單純使用羅哌卡因?yàn)?.171%。

該次研究顯示，在疼痛控制方面，LD組在術(shù)后6 h、12 h、24 h的疼痛評(píng)分明顯降低，而L組雖然在術(shù)后6 h的疼痛評(píng)分小于4分，但與LD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要考慮和單次注射單純羅哌卡因的作用時(shí)間有限僅4～6 h有關(guān)，而LD組在術(shù)后12 h，24 h 疼痛評(píng)分與 L 組比較明顯降低（P＜0.01），這和程琛等［10］報(bào)道0.5%羅哌卡因復(fù)合1μg/kg右美托咪定用于20～60歲成人能夠緩解持續(xù)18 h內(nèi)的術(shù)后疼痛相似，但該次研究在兒童所觀察到的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，主要原因在于相關(guān)研究［11］證實(shí)小兒尤其是學(xué)齡前兒童神經(jīng)鞘膜未完全形成，所需要的局麻藥濃度更低有關(guān)。在阻滯效果上，L組在外科切皮時(shí)，發(fā)生體動(dòng)5例（18%），而LD組僅有1例，既往的研究［12］證實(shí)右美托咪定椎管內(nèi)給藥后會(huì)與脊髓背角α2AR受體相結(jié)合從而抑制疼痛信號(hào)向中樞的傳導(dǎo)，同時(shí)在外周水平也可抑制傷害性信號(hào)向脊髓的傳遞，因此LD組即使降低了羅哌卡因的濃度但復(fù)合了佐劑仍保證了麻醉效果，同時(shí)在術(shù)后24 h內(nèi)追加的鎮(zhèn)痛藥物次數(shù)明顯減少；運(yùn)動(dòng)阻滯（尿潴留）在L組和LD組分別發(fā)生2例、1例，且兩組均發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，但兩組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)度鎮(zhèn)靜和惡心嘔吐方面兩組比較沒(méi)有差異，先前的研究［13］發(fā)現(xiàn)兒童椎管給予1～2μg/kg右美托咪定后心動(dòng)過(guò)緩和過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率較高，而Kamal等［14］報(bào)道的在骶管阻滯中復(fù)合2μg/kg右美托咪定的研究中發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變及心動(dòng)過(guò)緩，過(guò)度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并認(rèn)為這些不良反應(yīng)是呈劑量依賴(lài)性的，在兒童的血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)似乎不如成人那樣明顯，且右美托咪定的清醒鎮(zhèn)靜效應(yīng)可被輕微刺激輕松逆轉(zhuǎn)喚醒；同時(shí)椎管內(nèi)給藥后藥物進(jìn)入血液循環(huán)的速度低于直接靜脈泵注，因此發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩的概率低于直接靜脈用藥；在惡心嘔吐方面L組發(fā)生3例，均出現(xiàn)在術(shù)后6 h內(nèi)，考慮是七氟烷麻醉后的常見(jiàn)并發(fā)癥［15］，但與LD組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也可能與該研究的樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，骶管阻滯使用0.15%羅哌卡因復(fù)合1μg/kg右美托咪定用于小兒尿道下裂成形術(shù)麻醉效果滿(mǎn)意，并且在術(shù)后能提供24 h的有效疼痛緩解，是一個(gè)可安全用于小兒骶管阻滯的良好佐劑。