9048例婦科門診就診女性15種高危宮頸人乳頭瘤病毒感染分析

劉全新，賴建明，田 密

人乳頭瘤病毒（HPV）感染已成為全球女性最嚴重的疾病負擔之一，其不僅可以引起常見的性傳播疾病，還與生殖道腫瘤密切相關(guān)，尤其是高危型HPV（HR-HPV），是導致宮頸癌的最主要因素［1］。 目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的HPV基因型已經(jīng)超過200種，近年來，國內(nèi)外學者所做的大量流行病學研究也證實了HPV感染具有地區(qū)特異性、人種特異性、民族特異性［2-4］。近年來隨著健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，有關(guān)HPV檢測及其疫苗的宣傳層出不窮，醫(yī)師和患者對HPV檢測觀念越來越強。各級醫(yī)院HPV檢測技術(shù)及HPV型別覆蓋面不盡相同。根據(jù)2012年國際癌癥研究機構(gòu)IARC對HPV致癌性的分類，結(jié)合所在市實際情況，2016年初，中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第990醫(yī)院 （以下簡稱990醫(yī)院）病理科開展15型HR-HPV檢測。為了解該地區(qū)婦科門診女性HRHPV感染特點，現(xiàn)將檢測結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料標本來自2016-01-01—2018-12-31在990醫(yī)院婦科門診就診9048例檢測HR-HPV女性，除外陽性復查者，年齡15～83歲，平均（41±10.54）歲。

1.2 方 法

1.2.1 檢測方法 由婦科醫(yī)師按照宮頸液基細胞采集規(guī)范留取檢測者宮頸液基細胞學標本。儀器與試劑：Stratagene Mx3000P PCR 儀，HEMAmin1412臺式高速離心機，上海之江生物科技股份有限公司人乳頭瘤病毒分型核酸測定試劑盒。HR-HPVDNA分型檢測流程：按照試劑盒提供的操作要求進行提取核酸，并配制試劑，PCR擴增：反應(yīng)管置于熒光PCR儀上，設(shè)置循環(huán)參數(shù)：94℃×2 min；再按93℃×10sec→62℃×31 sec，循環(huán)40次；單點熒光檢測在62℃。反應(yīng)體系為40μl，熒光通道選擇FAM和VIC通道。

1.2.2 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0、Excel進行數(shù)據(jù)處理及分析，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 HR-HPV總陽性檢出率不同年齡段分布及特點2016年—2018年，990醫(yī)院婦科門診就診檢測15種HR-HPV的9048例女性中1062例陽性，總陽性率11.74%，單一感染863例（9.54%），雙重感染160例（1.77%），三重感染 39（0.43%），未檢出四重或以上感染病例。表1顯示，15種HR-HPV總陽性檢出率、單一感染率、雙重感染率均呈現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，第一高峰年齡段20～39歲，第二高峰年齡段50～69歲；三重感染率集中分布于50～69歲年齡段。

2.2 HR-HPV總陽性率增長特點2016年—2018年，分別檢測2895例、2991例和3162例標本，檢出總陽性率呈現(xiàn)上升趨勢。2016年陽性例數(shù)308例，2017年和2018年分別為335例和419例。

2.3 HR-HPV總陽性各基因型分布及特點單一感染病例中， 數(shù)量前五的型別為 16、58、52、51、39，占單一感染總數(shù)的70.1%；雙重感染病例中，合并型別前五位為：16、58、59、52、51，占雙重感染總數(shù)的70.2%；三重感染病例中，合并型別前五位為16、56、51、35、18 （58）， 占三重感染總數(shù)的 69.0%，15 種HR-HPV中未檢測出82型，雙重及三重感染病例中未檢測出68型病例。見表2。

表1 2016年—2018年15種HR-HPV陽性檢出率不同年齡段的分布情況

表2 2016年—2018年15型HR-HPV總陽性各基因型分布

3 討論

宮頸癌是全球女性最常見的腫瘤之一，發(fā)病率僅次于乳腺癌，居女性惡性腫瘤第二位［5］。1974年，德國學者Hausen首先提出了HPV與宮頸癌發(fā)病可能相關(guān)的假設(shè)，后來的大量研究證實，子宮頸癌及其癌前病變最重要的因素就是HR-HPV的持續(xù)感染［6-8］。根據(jù)2012年國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research on Cancer，IARC）對 HPV致癌性的分類，常見的高危型HPV包括HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58 和 59 共 12 個型別；研究比較多的疑似高危型包括HPV26，53，66，67，68，70，73 和 82 共 8 個型別； 因種屬進化相似， 將 HPV30，34，69，85和 97這 5個型別也歸為疑似高危型。2016年開始，990醫(yī)院病理科開展HR-HPV 檢測的 15 種型別為：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、82； 覆蓋面雖然不完全，但已具有較強的針對性。

3.1 HR-HPV流行特點 在不同國家、地區(qū)，不同人種、民族，不同年齡階段HR-HPV感染陽性率及其高發(fā)基因型也不盡相同。一項對11個國家13個地區(qū)15 613名15～74歲、無細胞學異常婦女的一項綜合分析顯示，年齡標準化的人乳頭狀瘤病毒患病率在不同人群中變化近20倍，從西班牙的1.4%到尼日利亞的25.6%［9］。我國地域遼闊，各地經(jīng)濟、文化、醫(yī)療水平不一，目前的研究提示，不同地區(qū)HRHPV檢測呈現(xiàn)出不同結(jié)果。河南省17種HR-HPV檢測陽性率為 20.9%，主要流行亞型為 16、52、58［10］，深圳市HPV陽性率13.8%，主要流行亞型為16、58、33［11］，湖南長沙湘雅三院 15 種 HR-HPV 陽性率15.36%，主要流行亞型為 52（6.31%）、16（5.93%）、58（4.16%）［12］。 此研究中，15 種 HR-HPV 陽性率為11.74%，明顯低于上訴地區(qū)，主要流行亞型為：16、58、52，流行亞型與河南省［10］大致相同，有別于其他地區(qū)。2016年—2018年，駐馬店地區(qū)HR-HPV陽性感染率呈現(xiàn)出增長趨勢。

綜合國內(nèi)多項研究［12，13］，不同年齡階段 HR-HPV感染率分布曲線大多數(shù)呈現(xiàn)出U型，高發(fā)年齡段各有差異。該院20～39歲及50～69歲年齡段HR-HPV陽性檢出率較高，曲線呈現(xiàn)雙峰M型。20～30歲年齡段年輕女性，女性初次性行為時間，性行為活躍，多個性伴侶等都是導致陽性率高的可能因素；而50～69歲年齡段女性，大部分處于絕經(jīng)期或絕經(jīng)過渡期，女性生殖系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境改變，抵抗力下降，更容易受HPV感染，感染后自我清除病毒能力也下降，且更易合并多重HR-HPV感染。

3.2 HPV檢測在宮頸癌篩查中的意義子宮頸癌病因明確，有多種可供選擇的篩查技術(shù)，早期治療預后好，已被證明是通過篩查取得防治效果最好的惡性腫瘤［14］。近年，許多發(fā)達國家和地區(qū)，由于積極開展有組織的子宮頸癌篩查，子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率持續(xù)明顯的下降，并趨于平穩(wěn)狀態(tài)。然而我國大陸腫瘤登記處數(shù)據(jù)顯示，1989年—2008年子宮頸癌發(fā)病率明顯上升，并且農(nóng)村地區(qū)升高的速度快于城市地區(qū)，且趨于年輕化［15］。全國婦聯(lián)、衛(wèi)生部于2009-07-07共同啟動了全國農(nóng)村婦女“兩癌”免費篩查項目，其中子宮頸癌常規(guī)使用宮頸脫落細胞學檢查技術(shù)，3年對約1200萬農(nóng)村婦女進行宮頸癌篩查。還有少部分地區(qū)，如北京，在更早之前已啟動了當?shù)氐囊恍┳訉m頸癌免費篩查項目。由于技術(shù)和資金問題，我國大部分子宮頸癌免費篩查項目仍僅局限于宮頸脫落細胞學檢查或?qū)m頸醋酸染色檢查等手段。同時，我國細胞學專業(yè)人才極度缺乏，限制了篩查的普及與效力。

目前，我國子宮頸癌防治形勢相當嚴峻，子宮頸癌發(fā)病率居高不下，篩查方法老舊單一，且缺乏規(guī)范統(tǒng)一的篩查制度。結(jié)合我國子宮頸癌篩查現(xiàn)狀及2002年—2012年WHO發(fā)布的宮頸癌流行病學數(shù)據(jù)，學者薛鳳霞等［1］提出“目前以細胞學為基礎(chǔ)的宮頸癌篩查方案遇到了瓶頸，以HPV為基礎(chǔ)的宮頸癌篩查策略可能帶來新的希望。”

2014年WHO提出用HPV分型檢測作為子宮頸癌篩查的初篩方法，2015年美國FDA臨床指南中也推薦HPV檢測作為宮頸癌篩查的首選方案。2016年ACOG發(fā)布宮頸癌篩查指南同樣強調(diào)了HPV篩查的重要性，當前以細胞學為主體的宮頸癌篩查策略向高危型HPV檢測策略的轉(zhuǎn)變，是宮頸癌篩查領(lǐng)域的重要變化。應(yīng)用HPV篩查，提高了以細胞學為初篩的敏感性，同時克服我國細胞學專業(yè)人才極度缺乏的困境［16］。

3.3 婦科門診HR-HPV預防及HR-HPV檢測的應(yīng)用HPV疫苗是預防和治療HPV感染最有效的手段之一，預防性HPV疫苗已經(jīng)在100多個國家和地區(qū)上市，其有效性和安全性也得到了驗證。目前，經(jīng)FDA批準上市的HPV預防性疫苗有3種：應(yīng)用最廣泛的是二價疫苗和四價疫苗，前者針對HPV l6/18（Cervarix，GSK 公司），后者針對 HPV 6/11/16/18 （Gardasil，Merck 公司）；2014 年新上市的九價疫苗（Merck公司）針對 HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58。婦科門診醫(yī)師及患者可充分考慮實際情況，進行HPV疫苗接種及普及。

80%～90%的女性一生中曾感染HPV，大部分可自我清除而不出現(xiàn)任何臨床癥狀，只有4%～10%發(fā)展為HPV持續(xù)性感染［17］。我國學者研究結(jié)果也顯示HPV陽性者間隔1年以上清除率為87.65%［12］，年輕者清除率更高。2015年ASCCP和SGO發(fā)布臨時指南：使用FDA批準的HPV檢測用于25歲以上女性宮頸癌的初篩可以替代當前細胞學檢查。如果使用初始HPV檢測，應(yīng)按ASCCP和SGO的臨時指南執(zhí)行，25歲之前的女性不用行HPV檢測，但可行單獨的細胞學檢查。因此，比指南建議的時間更早地進行篩查可能會增加患者的焦慮、患病率和花費，并導致過度隨診，對于既往篩查結(jié)果陰性的女性在65歲時可以停止篩查；對于沒有宮頸的女性不用行初始的HPV檢測。婦科門診進行HR-HPV檢測時，作為醫(yī)師必須嚴格掌握適應(yīng)證，避免盲目過度檢測，并應(yīng)做好陽性者的心理輔導。

綜上所述，鑒于HPV流行特點各地區(qū)存在差異，統(tǒng)計分析當?shù)豀R-HPV感染特點，可為當?shù)刈訉m頸癌預防、HPV疫苗的應(yīng)用提供可靠依據(jù)。在HPV檢測技術(shù)的選擇上，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合當?shù)厍闆r和經(jīng)濟實用性、HR-HPV型別覆蓋面、部分低危HPV基因型檢測等方面做適當調(diào)整，在有適應(yīng)證時再作進一步檢測。加強婦科門診醫(yī)師和患者對HR-HPV檢測的認識，婦科門診醫(yī)師對患者進行HR-HPV檢測和HR-HPV陽性患者的管理，可嚴格參照2016 ACOG宮頸癌篩查指南，避免增加患者的焦慮、花費及過度隨診。駐馬店地區(qū)HR-HPV基因型分布為 16、58、52、51、39 占總陽性人數(shù)的 70.1%，該地女性可根據(jù)基因型分布，選擇合適的疫苗類型。目前，制定適合我國國情的新宮頸癌篩查指南暫有困難，但各地區(qū)可分析統(tǒng)計當?shù)豀R-HPV流行情況，根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，制定適合當?shù)氐膶m頸癌篩查及接種策略，降低未來的子宮頸癌發(fā)病率和病死率。