賁門癌放療后椎體損傷1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姜 鵬

胃癌的輔助放療應(yīng)用日益廣泛，但很少關(guān)注椎體損傷，該損傷一旦出現(xiàn)，容易誤診為腫瘤轉(zhuǎn)移。筆者報道1例賁門癌放療后椎體損傷，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

圖1 2015年放射治療劑量分布圖

圖3 2016年11月患者CT影像圖

患者，男，88歲，因“上腹部燒灼感6個月”于2014年9月胃鏡示：“賁門處可見直徑約2 cm的菜花樣腫物”，病理示：“印戒細(xì)胞癌”，診斷：“賁門癌，SiewertⅡ型”。 給予替吉奧口服，40 mg/次，2 次/d，用6個周期。漸出現(xiàn)進(jìn)食梗阻感，胃鏡檢查，病變較前進(jìn)展。遂于2015-03-18對病灶行姑息性放療，靶區(qū)范圍僅包括病灶周圍約2 cm左右的胃壁及約2 cm的下端食管。劑量：45 Gy/25次，5次/W；劑量分布及各椎體的劑量體積直方圖如圖1、圖2；T9、T10、T11、T12的CT密度與鄰近椎體無差別；其平均受 照 劑 量 分 別 為 ：16.37 Gy、34.73 Gy、29.20 Gy、10.43 Gy；放療過程順利。2016年11月，胃鏡示：“食管下段至賁門可見菜花樣腫物”，診斷：“賁門癌放療后復(fù)發(fā)”；CT（圖3）見上述4個椎體密度明顯低于臨近椎體，未見椎體皮質(zhì)破壞，因?yàn)榕c照射野相一致，考慮放射性骨損傷，給予營養(yǎng)支持治療、制動處理、隨訪。2017年7月，再次復(fù)查，改變同前（圖4），確立放射性骨損傷診斷。

圖2 椎體受照劑量體積直方圖（DVH）

圖4 2017年7月患者CT影像圖

2 討論

放射治療對正常骨的影響包括：骨質(zhì)疏松、放射性骨壞死（osteoradionecrosis，ORN）、放射性骨髓炎（radiation osteitis，RO）以及衰竭骨折（insufficiency fractures，IF）等。原因包括以下因素：放療減少了成骨細(xì)胞數(shù)量，阻滯成骨細(xì)胞周期進(jìn)程，增加成骨細(xì)胞凋亡，骨質(zhì)減少，骨小梁減少，骨髓脂肪浸潤［1］；胃部照射可加重營養(yǎng)吸收不良，加重骨質(zhì)疏松［2］；高劑量照射直接損傷骨質(zhì)血供，同時，病灶區(qū)局部潰瘍導(dǎo)致的感染進(jìn)一步加重椎體損傷，如手術(shù)介入，會進(jìn)一步損傷椎體血供［3-5］。

目前，放射性骨損傷的報道多集中于骨盆、頭頸部放射治療后，關(guān)于胸腰椎的報道非常少。

Noel-Savina等［11］報道了1例復(fù)發(fā)性肺癌放療4個月后出現(xiàn)胸椎壓縮性骨折。靶區(qū)劑量66 Gy，療效評價：完全緩解。4個月后患者出現(xiàn)背部疼痛，MR示：T5、T6、T7壓縮性骨折，T1加權(quán)為低信號， 增強(qiáng)掃描后表現(xiàn)為強(qiáng)化。給予椎體成型手術(shù)，術(shù)后病理：未見腫瘤細(xì)胞浸潤，可見壞死骨。原因可能為：部分椎體受照劑量較高；患者存在慢性阻塞型肺疾病，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

Wei等［12］發(fā)現(xiàn)，受照射椎體 CT值的下降幅度與所受照射劑量有關(guān)。對42例腹部腫瘤 （食管4例、胰腺9例、胃9例、膽系20例）放療合并化療前后的T7～L5的椎體CT值進(jìn)行觀察。隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，未照射椎體的CT值未發(fā)生變化。受照射椎體CT值的下降幅度與受照劑量呈線性關(guān)系，受照劑量 5 Gy、15 Gy、25 Gy、35 Gy、45 Gy 分 別 會 導(dǎo) 致21.7%、31.1%、40.5%、49.9%、59.3%的 CT值下降幅度；5例出現(xiàn)了壓縮性骨折（放療后38 d、241 d、286 d、449 d、1008 d），均發(fā)生于照射野內(nèi)。

而Yaprak等［2］發(fā)現(xiàn)，胃癌的術(shù)后同期放化療不僅僅對照射野內(nèi)的椎體帶來損傷，還會對照射野外整體的骨密度帶來負(fù)面影響。利用雙能X線吸收儀對同期放化療前后的腰椎以及股骨頭的骨密度進(jìn)行測量。發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放化療后1年的骨密度（腰椎、股骨頭）較單純手術(shù)組下降明顯（P＜0.001）。7/73例于治療后12～36個月出現(xiàn)衰竭骨折 （T122例、L22例、L33例），均位于照射野內(nèi)，潛伏期12～36個月，平均劑量在 30 Cy 左右（39.30 Cy、32.03 Cy、36.35 Cy、38.12 Cy、29.85 Cy、31.24 Cy、35.25 Cy）。 原因可能為，胃部手術(shù)可以引起營養(yǎng)吸收不良、骨質(zhì)疏松，放化療的加入使得這一情況更加嚴(yán)重。

放射性椎體損傷的診斷主要通過結(jié)合放療病史、影像學(xué)特征以及患者全身情況及隨訪情況確立。盡量不進(jìn)行活檢，原因如下：活檢確診率低、可以導(dǎo)致骨折或新發(fā)骨折的發(fā)生、放療后局部血供差導(dǎo)致感染的發(fā)生［6］。

臨床上，當(dāng)患者出現(xiàn)RO或IF或合并相應(yīng)區(qū)域的感染時，會出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域的疼痛。

影像學(xué)方面的研究結(jié)果集中于盆腔、頭頸部放療后。骨掃描表現(xiàn)：發(fā)生IF后，累及骨99m Tc-MDP攝取增多，呈典型或變異的“H”形態(tài)；SPECT顯示局部骨硬化區(qū)99m Tc-MDP攝取增多，由于有CT的協(xié)助，可以發(fā)現(xiàn)骨折線及周圍的骨質(zhì)硬化區(qū)，準(zhǔn)確性增高［13］。CT表現(xiàn)：RO表現(xiàn)為局部的骨質(zhì)疏松、斑片狀骨硬化區(qū)、中心溶骨性改變伴以周圍骨硬化等表現(xiàn)，形狀不規(guī)則；IF時，可以發(fā)現(xiàn)骨折線。MR 表現(xiàn)［7，14，15］：受照射骨髓呈黃骨髓改變，T1加權(quán)、T2加權(quán)為高信號，脂肪抑制呈低信號；其間可有局灶性紅骨髓，T1及T2加權(quán)均呈低信號，脂肪抑制呈高信號，增強(qiáng)后不強(qiáng)化；有學(xué)者將放射性骨損傷的MR表現(xiàn)分為3型：a型 （RO）：T1加權(quán)為等或低信號，T2加權(quán)為高信號，增強(qiáng)后強(qiáng)化；c 型（ORN）：T1加權(quán)為中心低信號，外周高信號；T2加權(quán)中心等或低信號，外周高信號；增強(qiáng)后表現(xiàn)為中心等或低信號，外周強(qiáng)化；b型介入二者之間。骨折線T1、T2加權(quán)均為低信號，T2加權(quán)為高信號的水腫帶包繞低信號的骨折線，增強(qiáng)后，骨折線周圍強(qiáng)化。PET-CT表現(xiàn)：IF或ORN后，PET-CT表現(xiàn)為局部高代謝，多低于4.7，低于腫瘤復(fù)發(fā)，隨著炎癥的消退，代謝減低［16］。

在鑒別診斷方面，主要需要與腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別，以避免誤診誤治。（1）頭頸部腫瘤放射治療后，放射性椎體壞死一般為連續(xù)性，可累及關(guān)節(jié)間隙，多雙側(cè)。相反，腫瘤多僅累及椎體，不累及關(guān)節(jié)間隙，可見椎體骨質(zhì)破壞及椎旁軟組織腫塊。（2）可見硬腦膜累及。（3）盡管有學(xué)者發(fā)現(xiàn)放射性骨壞死可以出現(xiàn)椎體旁腫塊，但腫塊很小且對稱，而水腫卻很廣泛，與咽后壁潰瘍連續(xù)，反映了炎癥改變，經(jīng)隨訪后，多漸消退，與腫瘤復(fù)發(fā)不同［3，5］。 （4）放射性骨壞死可以表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化，而腫瘤復(fù)發(fā)可見實(shí)性或囊性腫塊［15］。（5）局灶性紅骨髓改變在 T1、T2加權(quán)均為低信號，脂肪抑制呈高信號，不強(qiáng)化，信號強(qiáng)度類似其他紅骨髓［6］，與強(qiáng)化的腫瘤復(fù)發(fā)不同。

該例患者于照射1年余后發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)密度明顯下降，但骨的形態(tài)完整，未見椎體旁軟組織腫塊，考慮與照射后局部的骨質(zhì)疏松及黃骨髓改變有關(guān)，經(jīng)隨訪觀察的方法證實(shí)。發(fā)生原因考慮：（1）年齡大；（2）胃部放療后營養(yǎng)吸收障礙；（3）放射線對骨的直接影響。該病例發(fā)現(xiàn)椎體改變后，曾有醫(yī)師診斷為腫瘤轉(zhuǎn)移。這就提醒大家，對于放療后照射野內(nèi)出現(xiàn)的骨質(zhì)異常，要警惕放射性損傷的改變，注意與腫瘤轉(zhuǎn)移鑒別，以免誤診誤治，給患者帶來不良甚至災(zāi)難性后果。

同時，Wei等［12］以及 Yaprak 等［2］報道胃癌術(shù)后同期放化療的壓縮性骨折的發(fā)生率分別為5/42、7/73，值得臨床警惕，在計劃設(shè)計時，注意對椎體的保護(hù)。另外對于胃癌的術(shù)后放療的指證仍需進(jìn)一步探索，以給患者帶來最佳的生存質(zhì)量。