棗核致小腸穿孔1例臨床特點與診治分析

朱金明

消化道異物通常分為食源性（魚刺、骨片等）和非食源性（金屬、假牙等）異物，約80%～90%能自然排出，10%～20%需內鏡處理，僅1%需要外科手術介入［1］。其中，食源性消化道異物所致的非外傷性腸穿孔因誤食史常被忽視，術前診斷困難，易發生誤診誤治，若處理不及時可引發嚴重不良后果［2，3］。 現將筆者所在醫院成功救治的1例因誤食棗核導致小腸穿孔病例的臨床診治特點及經驗總結如下。

1 病例資料

患者，男，66歲，因腹痛、腹脹12 h急診入院。既往體健，無“消化道潰瘍病”史。12 h前餐后出現腹痛、腹脹，以臍周及右側下腹部為著，無放射痛，伴惡心、嘔吐，為宿食，嘔吐后腹痛、腹脹無緩解，且呈持續進行性加重，伴發熱，停止排氣、排便。入院查體：T 38.0 ℃，P 74 次/min，R 18 次/min，BP 140/80 mmHg。急性病容，神清，心肺查體未見異常。腹飽滿，未見胃腸型及蠕動波。腹部壓痛、反跳痛，以臍下偏右側為著，未捫及明顯脹大腸袢或異常包塊，Murphy征陰性，肝肋下未及，脾未觸及，移動性濁音陰性，肝區及雙腎區無叩痛，腸鳴音不亢進。肛診陰性。輔助檢查：血常規示“白細胞計數12.24×109/L，中性粒細胞分類83.6%，紅細胞計數4.52×1012/L，血紅蛋白 144 g/L，血小板計數 174×109/L”，其他生化指標、血淀粉酶、凝血檢驗均未見異常。腹部立位X線片僅提示 “腹中部小腸袢輕度擴張，內見氣液平面，考慮腸梗阻”。入院診斷：（1）腸梗阻；（2）急性腹膜炎。

入院后給予禁食水，胃腸減壓、灌腸、抗感染、解痙及補液支持對癥處理，病情無緩解，實施腹部螺旋 CT平掃（multislice CT，MSCT）并多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR），臨床仔細閱片后認為小腸腔內存在可疑異物（圖1），但無法確定即系病因，鑒于患者臨床癥征有進行性加重趨勢，遂急診行剖腹探查。術中見腹腔內有少量淡黃色略顯渾濁炎性滲液，小腸梗阻以脹氣為主，回腸中段腸管間有粘連并被覆膿苔，分離粘連后，見小腸壁被腔內一枚質硬棗核尖端刺透、穿孔直徑約0.3 cm，棗核較大、長徑約3.5 cm，橫亙嵌頓于腸腔內（圖2），其他腹、盆腔臟器未見異常。術中診斷“（1）小腸異物并穿孔；（2）腸梗阻；（3） 急性腹膜炎”，實施“小腸異物取出并穿孔修補術”。術后再次追問病史，患者回憶3 d前曾進食朋友自新疆寄送的大棗。

術后患者恢復順利，隨訪1年，無并發癥。

圖1 MSCT多平面重建影像

圖2 棗核致腸穿孔術中所見

2 討論

2.1 臨床表現特點消化道穿孔分為外傷性與非外傷性，外傷性消化道穿孔有確切的外傷史，診斷相對較易。異物被誤食后可發生嵌頓，導致消化道穿孔或梗阻，屬于非外傷性消化道并發癥［4-6］。棗核呈紡錘形，兩端尖銳，質堅硬，誤吞后其尖端容易扎入或刺穿消化道管壁而引起嚴重并發癥。本例新疆大棗果核長徑達3.5 cm，被誤食實屬少見。

棗核所致小腸穿孔具有如下兩大突出的臨床特點：（1）誤食史多隱晦或易被遺漏。本例發病距進食紅棗相隔3 d，其間無任何不適，缺乏誤食記憶或自覺關聯，故未能自病史詢問中獲取有價值參考。（2）臨床病征缺乏特異性。該例以“腸梗阻合并腹膜炎”就診，癥狀表現及查體缺乏特異性。同時，棗核尖端刺破腸壁所形成的孔徑小，直徑僅約幾毫米，腸液外溢少，病損處易被網膜或鄰近腸管粘連包裹，限制了腸道內氣體向腹腔擴散，因而腹膜炎體征相對較局限，同時影像學檢查發現腹腔游離氣體的陽性率低，增加了臨床研判的難度。正是由于該病臨床癥征缺乏特異性，加之患者又不能及時提供異物吞食史，故該例術前未能確診。

2.2 影像學檢查特征急腹癥的無創檢查主要有超聲、腹部X線片、CT等。腹部超聲因受腸腔內氣體或脹大腸袢的干擾，對于腸道病變診斷價值有限。腹部X線片密度分辨率低，易受二維投照空間結構重疊的影響，且對于以木質結構為主的棗核穿透力強，故腹部平片診斷的陽性率低，本例也僅顯示中腹部小腸輕度擴張并氣液平面，臨床參考價值有限。

腹部MSCT及多平面重建（MPR）可精確定位消化道異物位置、形態以及與消化道管壁的關系，對于判斷消化道損傷程度和并發癥有明顯優勢，可作為首選檢查方法［7，8］。棗核所致消化道損傷的典型MSCT及MPR圖像顯示，腸腔內可見梭形或紡錘形較高密度影，中空或密實結構，兩端尖銳細長，斜行或橫插在消化道管壁上，穿孔點管壁周圍存在小的游離氣體稱之為“哨兵氣體征”或“小泡征”，鄰近區域見斑片狀或索條狀炎性密度增高影及腹腔內積液。但在實際工作中，MSCT診斷消化道異物穿孔仍受到腸內容物、CT層厚、觀察方法及閱片醫師的診斷意識等諸多因素影響。該例無“哨兵氣體征”，僅見受損處腸壁略顯水腫增厚。因此，檢查申請單的撰寫質量以及臨床與技能科室醫師間的充分溝通，是最大可能達成正確判斷、最低程度出現誤診的前提之一，也是臨床診療質控追求的目標之一［9，10］。

2.3 手術治療注意事項棗核所致腸穿孔的外科治療基于其所引起的腸梗阻、腹膜炎等并發癥的手術指征，關鍵在于對手術時機、手術指征的把握，手術決定應及時果斷，若貽誤病情則會導致診療過程復雜化，發生嚴重感染，甚至危及生命［11，12］。 術中要全面、仔細探查腹、盆腔，檢查棗核兩端是否均刺破了腸壁，是否存在多個棗核致傷或多處損傷，以免漏診。另外，腹腔鏡技術在病因未明或難診性急腹癥的臨床救治中具有探查全面、創傷小、恢復快的優勢，值得推薦［13，14］。 但是，術者腹腔鏡下操作熟練程度以及針對患者病情的個體化施治策略，是達成早期快速康復目的之前提。該例因患者近親屬曾有在外院實施腹腔鏡手術出現嚴重并發癥的不良陰影，故其本人強烈要求實施常規開腹手術探查。

2.4 防范貽誤診治措施（1）病史采集應全面細致，不要遺漏特殊飲食史，加強對急腹癥病因多樣性的認識；（2）重視臨床病征具有非特異性的急腹癥患者，特別關注那些反應遲鈍、體質偏弱老年人病情的動態變化，及時調整治療策略；（3）在疑似消化道異物患者的診治過程中，合理選擇應用MSCT及三維重建、內鏡等輔助檢查技術手段，最大限度及早診斷并個體化因病施治。

另外，現今社會上存在保健類虛假宣傳，歧義或曲解中醫理論，誤導老年人食用棗肉后含核“生津”能滋養臟腑與肌膚、改善便秘，這可能是發生棗核誤食的原因之一。因此，要求醫護人員應加大科普宣傳，培養人民群眾對衛生保健的正確認知，從而規避意外風險。

下圖3、4：歷建強，孟 敏，趙月菊，等.鼻腔NK/T細胞淋巴瘤1例（正文254～256頁）

圖3 患者術中快速病理切片

圖4 患者術后病理切片