某院住院患者人血白蛋白臨床使用情況調(diào)查及合理性分析

鄭麗麗，姜 倩，趙生俊

人血白蛋白是由健康人血漿，經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法或經(jīng)批準(zhǔn)的其他分離法分離純化，并經(jīng)60℃加溫滅活病毒后制成。該品有增加血容量和維持血漿膠體滲透壓的作用，臨床常用于治療因失血、創(chuàng)傷及燒傷等引起的休克、腦水腫和大腦損傷所致的腦壓增高，防治低蛋白血癥及肝硬化或腎病引起的水腫和腹水［1］。由于原料的局限性，使其供應(yīng)量有限。此外，該藥價(jià)格昂貴，臨床濫用普遍，用藥的合理水平不僅影響患者醫(yī)療費(fèi)用，也在很大程度上決定有限資源分配的合理性［2］。為了促進(jìn)人血白蛋白的合理使用，避免不必要的資源浪費(fèi)，該品采用回顧性方法，調(diào)查筆者所在醫(yī)院2018年白蛋白臨床使用情況，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，收集統(tǒng)計(jì)2018年1月—12月住院期間使用人血白蛋白的患者資料共1002例，利用Excel 2007對人血白蛋白的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析并對其使用前后白蛋白濃度進(jìn)行t檢驗(yàn)，包括各臨床科室白蛋白的用量分布、患者年齡、性別、臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查白蛋白使用前后的濃度等，獲取有關(guān)臨床使用白蛋白的相關(guān)信息數(shù)據(jù)。將上述結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，參照人血白蛋白使用說明書［3］及相關(guān)文獻(xiàn)，對筆者所在醫(yī)院人血白蛋白的使用情況進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)，筆者所在醫(yī)院2018年1月—12月期間有1002例住院人次使用過人血白蛋白，共使用13，160瓶，規(guī)格為10 g/瓶。該院22個(gè)臨床科室共有1002例患者用藥，其中男626例，女 376例；年齡 18～30歲 30例，30～60歲 391例，＞60歲581例。

2.2 人血白蛋白臨床應(yīng)用情況（1）人血白蛋白用藥人數(shù)、用藥量臨床科室分布。筆者所在醫(yī)院共有22個(gè)臨床科室應(yīng)用人血白蛋白，總用藥量居前3位的科室分別為內(nèi)科ICU、肝病科、胃腸外科，用藥量排序前十位的臨床科室統(tǒng)計(jì)見表1。（2）患者人血白蛋白濃度測定結(jié)果。患者用藥前人血白蛋白濃度分布見表2（正常人血白蛋白濃度范圍35～50 g/L），使用前后白蛋白濃度變化t檢驗(yàn)結(jié)果為t=0.015，P＜0.05，提示該差異具有顯著性。（3）與藥品說明書適應(yīng)證比較見表3。（4）該院人血白蛋白使用療程1～16 d，平均使用天數(shù)為4.6 d，用藥療程分布情況見表4，使用劑量構(gòu)成比見表5。（5）使用人血白蛋白期間609例患者合并使用營養(yǎng)支持，見表6。

3 討論

表1的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，人血白蛋白在筆者所在醫(yī)院臨床科室的使用中ICU用量最大，年齡分布以大于60歲的老年患者為主，占總?cè)藬?shù)的57.98%（581例），這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［4］。老年人由于年齡大身體各項(xiàng)功能減退，所患基礎(chǔ)疾病較多，普遍存在合并用藥情況，多種藥物聯(lián)合使用會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率［5，6］，因此，老年人使用人血白蛋白要綜合評估其安全性及合并用藥情況，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。由表1可知，該院臨床上使用人血白蛋白較為廣泛，涉及多個(gè)科室，排名前三位的是重癥，肝病及胃腸外科，三者占總用量的53.8%，其中重癥科室用量最大，可能與重癥科室收治危重患者有關(guān)，存在低蛋白血癥不易糾正及持續(xù)用藥時(shí)間長相關(guān)。

表1 用藥量位于前十位的臨床科室統(tǒng)計(jì)

表2 人血白蛋白濃度分布表

表3 人血白蛋白用藥適應(yīng)證分布

表4 人血白蛋白用藥療程分布

表5 人血白蛋白使用劑量構(gòu)成比

表6 合并使用營養(yǎng)支持情況

表4和表5顯示，有49.4%的患者用藥天數(shù)集中在1～2 d，有57.88%的患者用藥量集中在20 g內(nèi)。在現(xiàn)有的人血白蛋白推薦的使用標(biāo)準(zhǔn)中，均未對其使用療程和劑量做出明確規(guī)定，因此，該院人血白蛋白使用的療程和劑量有待商榷。

表6可見，609例患者合并使用了營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)不良在手術(shù)創(chuàng)傷和老年患者中非常普遍，此類患者往往伴有不同程度的低蛋白血癥。此時(shí)輸注外源性白蛋白并不能改善患者本身的營養(yǎng)狀況，從代謝的角度看，白蛋白的半衰期約為21 d，人體僅能利用降解生成的氨基酸，而當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營養(yǎng)作用。從營養(yǎng)角度看，這個(gè)時(shí)期的血漿白蛋白水平降低的根本原因是由于熱卡和氮的攝入不足所致。在營養(yǎng)底物中，氮的供給應(yīng)選擇平衡型的氨基酸制劑，而非白蛋白［7］。

由表3可見，該院臨床醫(yī)師使用人血白蛋白的理由涉及多方面，用藥原因排名前三位的分別是低蛋白血癥、肝硬化、非出血性休克擴(kuò)充血容量，1002份病例中，適應(yīng)證不適宜情況為：低蛋白血癥為首位，占55.99%，其次為肝硬化。可見，該院人血白蛋白在臨床使用過程中適應(yīng)證把握不嚴(yán)格，存在不合理現(xiàn)象。

由表2可見，有172例（17.16%）患者用藥前人血白蛋白的濃度＞30 g/L，可見該院人血白蛋白的使用存在不合理現(xiàn)象。到目前為止，對于人血白蛋白低于什么程度才可以使用，需要使用多長時(shí)間，使用多大劑量，我國還未出臺相應(yīng)的規(guī)范或者指南，僅依靠醫(yī)師根據(jù)臨床療效和患者經(jīng)濟(jì)承受能力決定。參照美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）在2000年5月修訂的關(guān)于《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》［8］，如果按照UHC指南 （適應(yīng)癥為休克、燒傷、體外循環(huán)、急性肝衰竭、腹水、腎透析、新生兒高膽紅素血癥），合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）合理：用藥前人血白蛋白低于30 g/L，且符合說明書及指南中的一種適應(yīng)證；（2）欠合理：用藥前血漿蛋白低于30 g/L，但無說明書及指南中任一適應(yīng)證或用藥前血漿蛋白高于30 g/L；該院人血白蛋白的使用符合標(biāo)準(zhǔn)的僅為9.48%，提示該院白蛋白使用適應(yīng)證過廣，存在過度使用的情況。另外，在治療危重患者時(shí)，醫(yī)師往往通過補(bǔ)充白蛋白來糾正患者的低蛋白血癥，以改善預(yù)后。該次調(diào)查結(jié)果顯示：白蛋白使用前后白蛋白的濃度有顯著性差異（t=0.015），雖然使用后能顯著提高白蛋白的濃度，但是否能改善患者預(yù)后還存在爭議。一直以來，人們普遍認(rèn)為人血白蛋白是一種優(yōu)良的容量復(fù)蘇液，被廣泛應(yīng)用于危重患者的監(jiān)護(hù)領(lǐng)域，但作為創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)患者的液體復(fù)蘇，并無證據(jù)表明人血白蛋白較晶體液更能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)［9］。

為促進(jìn)人血白蛋白的規(guī)范合理使用，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，完善如下措施：（1）加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，臨床醫(yī)師在使用過程中應(yīng)參考說明書、文獻(xiàn)和《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》，結(jié)合患者的具體情況合理使用；（2）建立一套完整的評價(jià)體系，可定期對醫(yī)院使用白蛋白的科室進(jìn)行住院醫(yī)囑點(diǎn)評來規(guī)范其合理使用；（3）醫(yī)院要結(jié)合該院實(shí)際制定嚴(yán)格責(zé)任追究制度，對不合理使用的病歷予以點(diǎn)評并質(zhì)控，對其濫用行為進(jìn)行監(jiān)管；（4）呼吁相關(guān)部門盡快出臺關(guān)于人血白蛋白臨床合理使用的相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R，使其在臨床使用過程中具有依據(jù)。