2011年—2018年某院全自動片劑擺藥機發生錯包的原因分析

崔滿倉，劉 弘，何卡樂

目前，傳統手工擺藥模式的弊端已日益凸顯，手工擺藥不僅效率低、污染重，而且出錯率較高［1］。為了能夠更好地保障患者的用藥安全和建設新時代的自動化藥房，筆者所在醫院于2010年7月引進由日本湯山公司生產的YS-TR-400FDSⅡ型多功能全自動片劑擺藥機來代替傳統的手工擺藥，經過半年多的運營使用，逐漸步入正軌?，F對該院2011年—2018年使用全自動片劑擺藥機期間發生錯包的情況進行回顧分析，以期能進一步提高擺藥機包藥的準確率。

1 資料與方法

筆者所在醫院是綜合性的三級甲等醫院，實際展開床位1300張，中心藥房負責為22個病區進行口服藥品的單劑量擺藥 （由于兒童用藥的特殊性、使用劑量的不確定性，并未將兒科納入使用病區）；將2011年—2018年間擺藥機所出現的錯包原因，按照人員、機器、信息三個方面進行匯總。

2 結果

2.1 包錯率計數與分析經統計發現，2011年—2018年筆者所在醫院共包藥5 761 776包，分布于神經內科、心血管內科、腫瘤血液科、腎內科等22個科室與病區，其中內科包藥數占比較高。2013年由于該院進行等級評審，嚴格限制病床數量，之后6年包藥總數有所下降。從表1可以看出，2011年—2018年共發生錯包9199包，占總包藥數的0.160%，比文獻中［2］報道的0.283%略低，且錯包發生率呈逐年下降趨勢；發生錯包較多的科室也主要集中在內科，這與內科對擺藥機的應用較多有關，因為內科患者具有基礎疾病較多、聯合用藥多、用藥較為復雜等特點。

2.2 錯包原因統計與分析將7年間每次發生錯包的原因歸納后分為人員差錯、機器差錯、信息差錯三種，人為差錯包括藥師差錯和醫師差錯，如表2。藥師差錯主要是責任藥師將外置DTA中藥品加錯、沒有及時更換藥盒中的干燥劑導致藥品吸潮變質，醫師差錯則主要表現在醫囑信息的下達錯誤，機器差錯主要表現在藥盒藥片卡殼、串包和卡包，而信息差錯主要是指HIS醫囑系統數據與擺藥機網關程序連接失敗，導致部分醫囑數據丟失。

2.3 差錯次數及錯包數統計從表3可以看出，隨著擺藥機使用時間的延長，人員差錯和信息差錯的發生率逐年下降，而機器差錯的發生率則有所上升，這可能是因為隨著擺藥機使用年限的延長，各類零部件發生故障概率增大有關。盡管每年總的差錯數在減少，人員差錯和信息差錯也明顯下降，而錯包數卻下降不明顯，由此可見，由機器差錯所發生的錯包是主要原因。例如：發生一次傳送帶故障，就可發生錯包40多包；發生一次包藥紙與加熱滾筒粘合錯誤，發生錯包數少則10包，多可達30多包。據統計（表4），擺藥機平均每發生一次差錯，將會造成5.08包的錯包，所以盡可能減少差錯的次數，對于提高擺藥機擺藥的準確性至關重要。

表1 2011年—2018年某院擺藥包錯率計數表

表2 2011年—2018年某院擺藥發生錯包的原因統計表

表3 2011年—2018年某院差錯統計

表4 2011年—2018年某院錯包及差錯次數統計表

3 討論

3.1 人為差錯人為差錯分為藥師、醫師兩方面，其中藥師作為第一責任人，必須經系統培訓、考核合格后才能上崗。由于擺藥機所使用的藥品均為拆零藥品，大多數是沒有明顯標記的裸片或裸膠囊，外擺DTA藥品也多為1/3、1/2、2/3片等，一旦加錯，將難以識別；如果責任藥師專業知識不扎實、責任意識淡薄，就很有可能發生差錯，尤其是在經過長時間單調工作的疲勞狀態下，責任藥師的注意力下降，將更容易導致漏擺、多擺、錯擺外置DTA藥品［3］；此外，如果責任藥師業務不熟練，不按操作流程，不正確更換色帶、包藥紙，就會導致藥包字跡打印不清、包藥紙粘合加熱滾筒、傳送帶嚴重卡包等，而這些問題在日常工作中均有發生。

醫師差錯主要指錄入醫囑錯誤。例如下達單次劑量過小或單次劑量過大的醫囑、出院帶藥的整盒醫囑、服用數量較多的膠囊醫囑、單次用藥數量較多的醫囑、口服針劑的醫囑等，而這些醫囑均能傳送至擺藥系統，導致擺藥機無法讀取指令或執行錯誤指令，出現卡包、漏包等，因此責任藥師事前醫囑審核、住院醫師崗前培訓和定期反饋尤為重要。

3.2 機器差錯從表3可以看出，歷年來機器差錯均為發生差錯的主要方面，尤其是隨著擺藥機使用時間的延長，呈現逐年上升的趨勢，因此擺藥機的日常養護、各種零部件的更換，應是重點關注的部分。

由于一個廠家工程師往往負責多家醫院，如果不及時維護，就會導致擺藥機發生多種故障。如未能清掃擺藥機中央轉軸、藥盒底座、加熱滾筒、落藥區間等，藥包中可能會有粉塵，甚至出現異物。有研究表明［4］，擺藥機的智能藥盒及內部接觸藥品的軌道應至少每15天用75%的乙醇清潔1次，干燥劑30天更換一次，否則藥品質量及擺藥機性能將會受到一定程度的影響。

3.3 信息差錯信息差錯多因打開擺藥程序時，接收網管信息的子程序未能成功啟動，當擺藥信息傳達時，擺藥程序不能及時接收配藥指令而發生擺藥錯誤，甚至不擺藥；LAN網線斷開，多因LAN網線松動；或由于電路板偶發性故障導致傳送指令錯誤。因此在日常工作中，需要擺藥前，責任藥師應仔細檢查擺藥機所配套的軟、硬件設施，確保無誤后，方能開始擺藥。

3.4 體會2011年—2018年，筆者所在研究團隊對實際擺藥過程中出現的問題深入剖析，不斷總結反饋，總體藥包包錯率逐年下降，發生各類差錯的次數也逐年減少，現將該院的經驗體會總結如下，以供參考。（1）制度落實。加強醫院內部質量控制，優化住院藥房口服擺藥流程。制訂《擺藥機責任崗位管理制度》，及時修訂《醫院醫囑管理制度》和《醫院擺藥查對制度》，嚴格落實責任醫師、責任藥師、責任護士的擺藥崗位職責，加大崗前培訓及定期培訓力度。嚴格執行《醫院藥品說明書管理規定》，正確下達用藥醫囑，嚴禁超劑量、超數量用藥，并將出院帶藥、貴重藥品、不拆零藥品、易碎藥品、易變質藥品等設為不擺藥，由護士領取的處方藥隨針劑一起擺藥；藥包必須由藥師與護士共同核對完之后，才能發給患者。（2）加強醫務部、藥學部、護理部、信息科、臨床科室、采購部門等多部門的交流。在采購部門招標時，避免頻繁更換廠家、更換藥品劑型、采購形狀不規則口服制劑、采購小包裝藥品等，以免造成藥盒的閑置，使得外擺DTA藥品增多，影響擺藥速度，發生出錯率。與臨床科室、護理部溝通，特殊類型藥品如較重的藥品、形狀不規則藥品、軟膠囊、易變質藥品、滴丸劑、儲存條件特殊（需冷藏）的藥品不參與擺藥機擺藥，如維生素AD膠丸、碳酸鈣D3片、替米沙坦片、維生素C片；小兒科由于用藥劑量特殊性，也不應參與擺藥機擺藥；特殊管理及保存的藥品，如嗎啡緩釋片、阿普唑侖片需嚴格執行“五?！惫芾?，不擺藥［5］，冷藏藥品如雙歧桿菌三聯活菌膠囊設為不擺藥；當擺藥機出現故障時，應積極主動聯系信息科。（3）做好擺藥機的日常維護。擺藥機是一臺精密的儀器，要求操作人有很高的職業素養和專業知識，因此應固定專人負責擺藥機的日常維護，要選對擺藥機工作原理和構造非常熟悉的藥師來擔任［6］。智能藥盒的使用頻率越高，加藥數量越大，內部越會有大量粉塵和附著物，應要求廠家工程師著重對擺藥機的中央轉軸、DTA托盤底部、落藥通道、傳送帶、加熱滾筒等易發生故障的部位進行檢查養護，責任藥師應對智能藥盒進行日常除塵、更換干燥劑、擦拭外表、檢查線路及啟動程序等，以確保擺藥機的正常工作狀態。（4）正確確立拆零藥品品種。目前，由于我國藥品生產企業尚無生產專門針對醫院擺藥機使用的罐裝或袋裝藥品，筆者所在醫院拆零藥品的拆包率最高時達51.18%，極大地增加了藥師的工作量［7］；在實際工作中發現，替米沙坦片（美卡素）拆零后，即便藥盒中有足夠的干燥劑，兩天后仍可發生潮解變質，甚至發生融化，雙嘧達莫片外表為紅色的薄膜糖衣，放置藥盒中，3天后藥盒底部即可被染成紅色，部分雙嘧達莫片已經裸露呈現黃色，在因此正確選擇拆零藥品品種是提高擺藥機包藥準確率和運行效率的前提。所以一旦出現包錯情況，應主動將藥包中的拆零藥品做報損處理，同時做好廢棄藥品的登統計表、擺藥機故障登統計表，以便于月底藥品的盤點與清算。

由于全自動片劑擺藥機的應用，中心擺藥的傳統人工模式已發生了根本改變，不僅極大地提高了工作效率，優化了藥品調劑流程，改善了藥品的衛生狀況，而且將藥師、護士徹底地從繁瑣機械的工作中解放出來，能更好地致力于臨床工作中；雖然存在價格昂貴、運營成本高、藥品管理難度加大等問題［8］，但不可否認，全自動片劑擺藥機的應用仍然有廣泛的前景。