基于品管圈的集束化護理在ICU膿毒癥休克患者中的應用價值

孫丹丹

膿毒癥屬于危重病癥之一，而膿毒癥休克是指由于膿毒癥所導致的有效循環血量減少的反應［1］。該病是重癥監護室常見的死亡原因之一，其主要表現為意識障礙、脈搏快、四肢濕冷、血壓下降等，一旦發現需立即救治，遏止病情的進一步惡化，否則會危及患者生命安全［2，3］。對于膿毒癥休克患者而言，臨床一般給予程序性復蘇或早期目標導向治療。在開展治療的過程中，患者血壓需達到目標值已獲得共識，然而由于病程中血壓超出目標值范圍的現象較普遍，導致醫護人員未重視血壓波動異常的原因，且少有相關研究。日本石川馨博士在1962年提出品管圈的概念，近年來，運用品管圈工具指導醫院的臨床工作已取得一定的成效［4］。有學者將品管圈工具與集束化護理相結合，對于降低床旁透析機報警發生次數等臨床實際工作問題具有較好的效果［5，6］。 為研究膿毒癥休克患者血壓異常波動的問題，降低該類患者血壓異常發生率，該研究運用品管圈工具進行分析，并制定了符合該院實際情況的集束化護理干預措施，取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月—2019年6月筆者所在醫院收治的52例膿毒癥休克患者為研究對象，所有對象均符合2014年《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中關于膿毒癥休克的診斷標準［7］。 排除標準：（1）年齡＜18 歲；（2）重要器官功能障礙或衰竭者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）不可復蘇的臨終狀態；（5）入住ICU不足72 h或主動要求出院者。52例患者中，男31例，女21例；平均年齡（62.85±8.16）歲；感染來源：下呼吸道感染 22 例，菌血癥13例，腹腔感染11例，感染部位不明6例。實施前共20例患者入組，其中男12例，女8例；平均年齡（63.48±8.39）歲；感染來源：下呼吸道感染 9例，菌血癥6例，腹腔感染4例，感染部位不明1例。實施后共32例患者入組，其中男19例，女13例；平均年齡（62.49±8.11）歲；感染來源：下呼吸道感染12例，菌血癥8例，腹腔感染8例，感染部位不明4例。兩組患者在性別、年齡、感染來源等方面較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。該研究經道德倫理委員會批準，患者及其家屬知情同意。

1.2 干預方法

1.2.1 品管圈方法 （1）組圈：于2018年8月成立品管圈，圈名為“愛心圈”，共有8名成員，成員共同推選出其中經驗豐富的護士為圈長，研究期間圈員固定。（2）活動主題選定：由圈長組織開展品管圈活動，圈員們通過自由討論，通過民主投票的方式選出品管圈活動主題——“降低膿毒癥休克患者的血壓異常發生率”。該選題旨在找出造成膿毒癥休克患者血壓異常的原因，制定針對性地處理手段，降低患者血壓異常發生率，促進病情緩解。（3）制定計劃：通過預估各步驟所需時間，確立活動周期為2018年10月—2019年6月，詳見活動計劃甘特圖（圖1）。（4）現況把握：參考2014版《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》以及2010版《中國急診高血壓診療專家共識》［8］，正常血壓范圍為 65 mmHg≤平均動脈壓（MAP）≤110 mmHg。 實施前組患者共測量8640次，MAP 43～126 mmHg，其中有3352次測量時血壓異常，血壓異常發生率為38.80%。采用六何分析法查檢患者血壓異常的原因，得出結果制作柏拉圖（圖2）。根據80/20法則，將藥物劑量原因及醫護原因作為本次品管圈活動的重點改善問題。（5）目標設定：根據改善前值（38.80%）、改善重點（78.16%）及圈能力（圈成員確定為70%），計算出血壓異常發生率目標值為17.57%。（6）要因分析：分別針對藥物劑量原因、醫護原因兩點，組織圈員運用魚骨圖分析要因（圖3、圖4）。（7）對策擬定：根據主要因素提出針對性的改善措施，從可行性、經濟性、效益性三個方面評估后，根據80/20法則擬定并將其整理為集束化護理對策。

圖1 活動計劃甘特圖

圖2 影響ICU膿毒癥休克患者血壓異常發生的主要原因柏拉圖

圖3 藥物劑量原因魚骨圖

圖4 醫護原因魚骨圖

1.2.2 集束化護理對策 結合文獻資料與科室醫護人員的臨床經驗，制定如下集束化護理對策：（1）組織開展指南培訓課程，加強醫護人員對于血壓異常的重視，培訓內容全面準確，培訓結束后對所有學員進行統一的考核評估，保證醫護人員已熟練掌握相關知識。（2）組織開展儀器操作的學習培訓，采取一對一結對指導監督的模式，對血壓測量流程進行系統培訓，由專業人員全程指導并考核，通過后才能獨立進行操作。（3）重點關注低年資及新進科室人員對于血壓測量及藥物輸注操作的正確性，注重對新人的培養。（4）加強輸液及用藥護理，遵醫囑使用血管活性藥，輸注時嚴格控制輸注速度并密切觀察，保持血壓穩定，嚴格交接班，避免出現換藥不及時的情況。

1.3 觀察指標于干預期間，采用飛利浦G30心電監護儀自動測量血壓，監測患者ICU 3 d內的無創血壓，每隔20 min記錄一次MAP值。實施前后對圈員的綜合能力進行評分，包括品管知識、積極性、團隊凝聚力、解決問題能力、責任心、溝通能力及自信心等7個方面，每項評價滿分為5分，分數越高提示能力越強。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行分析，計量資料均以（x±s）表示，采用 t檢驗比較；計數資料均以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 干預實施前后患者血壓異常發生率比較基于品管圈的集束化護理對策實施后，共記錄6912次患者的血壓值，其中有1182次血壓值出現異常，血壓異常發生率17.10%。

2.2 無形成果品管圈實施后，圈員在品管知識、積極性、團隊凝聚力、解決問題能力、責任心、溝通能力、自信心7個方面的能力均有所提升，尤其是在品管知識及責任心方面提升顯著，與實施前相比具 有 統 計 學 差 異 （t=3.989，P=0.001；t=2.767，P=0.015）。 見表 1、圖 5。

表1 實施前后圈員能力評分（分，x±s）

圖5 品管圈實施前后圈員能力雷達圖

3 討論

3.1 基于品管圈的集束化護理措施有利于降低膿毒癥休克患者血壓異常發生率膿毒癥休克作為臨床危重癥之一，其病死率一直居高不下［9］。目前國內外學者的對該病治療的共識是改善組織灌注，維持患者器官功能［10，11］。 在 2014 年《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》中，MAP同血乳酸等指標一樣，是復蘇目標之一，要求不低于65 mmHg。該研究發現，實施前膿毒癥休克患者的血壓異常發生率高達38.80%，通過品管圈工具分析其原因發現血壓異常不僅僅是由于治療無效，臨床工作中醫護人員對血壓異常缺乏重視、錯誤的儀器操作等因素也都造成了患者血壓異常的發生。近些年，集束化護理干預的手段廣泛運用于臨床護理中，效果良好［12］。該研究品管圈活動的開展遵循科學的管理手法，結合各圈員臨床工作中的實際經驗及自身的理論知識，查閱大量相關文獻，最終制訂了一系列符合本院實際情況、執行力強的集束化護理干預措施。本研究結果顯示，基于品管圈活動而制訂的集束化護理措施使得血壓異常發生率由38.80%降低至17.10%。集束化護理措施中，通過開展儀器操作系統培訓，有效地避免了因醫護人員儀器操作有誤而造成的“假性”血壓異常；對藥物輸注護理的加強，也避免了患者因藥物而出現血壓波動過大的情況［13］。

3.2 基于品管圈的集束化護理措施有利于提升圈員能力該研究結果顯示，圈員在品管知識、積極性、團隊凝聚力、解決問題能力、責任心、溝通能力、自信心7個方面的能力均有所提升，尤其在在品管知識及責任心方面提升顯著，與實施前相比具有統計學差異。品管圈活動開展，一方面使得圈員對品管基本理論知識的逐步熟悉，另一方面提高了圈員的工作責任感，使圈員的自我價值得到肯定。與此同時，圈員自身理論知識的加強，增強了在臨床工作中發現問題、解決問題的能力，并且由于一對一工作的展開，增加了醫護人員之間的溝通交流頻率，鍛煉了實際處理問題的能力，使圈員的團隊精神得以更好地體現。

3.3 品管圈活動體現了多部門合作默契該次品管圈活動的順利開展得益于院內多部門的通力合作，若僅依靠單一部門運作難以實現。由品管圈活動組建的多部門協作平臺配合默契，各部門各司其職，使得培訓及護理工作得以系統、有序地展開［14］。

此次品管圈活動，不僅降低了血管異常的發生率，更加強了護士的積極性和責任感，在院內形成了良好的氛圍，擬定了有效的集束化護理措施，使得臨床工作更加規范化，提高了護理質量。品管圈工具成本低，未給患者帶來額外的費用，實施起來較為簡單，今后可以將品管圈模式常態化開展，在循證護理的基礎上找到更多符合實際情況的護理措施，也可以將其覆蓋至臨床工作中的各個細節，改善患者的臨床預后。