基于RIGHT康復臨床實踐指南報告質量研究

王子君，王玲,，玉炫，周奇，史乾靈，趙思雅，荀楊芹，張先卓，楊楠，石秀娥，陳耀龍，楊克虎,

1.蘭州大學基礎醫學院循證醫學中心，甘肅蘭州市 730000；2.世界衛生組織指南實施與知識轉化合作中心，甘肅蘭州市 730000；3.GRADE 中國中心，甘肅蘭州市 730000；4.甘肅省循證醫學與臨床轉化重點實驗室，甘肅蘭州市 730000；5.蘭州大學公共衛生學院，甘肅蘭州市 730000；6.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅蘭州市 730000；7.甘肅省康復中心醫院，甘肅蘭州市 730000；8.甘肅省循證康復醫學研究中心，甘肅蘭州市 730000

康復旨在綜合應用各種有效措施，減輕并改善患者身心功能障礙，使其以最佳的狀態回歸家庭和社會[1‐2]。隨著經濟社會發展和人口老齡化加劇，康復醫學作為康復領域的一個重要分支，在臨床實踐中發揮著越來越重要的作用，并逐漸向循證實踐跨越[3‐6]。康復臨床實踐指南是指導醫療衛生人員科學決策的重要手段[7]。近年來，越來越多的國內外學術組織和機構制訂康復相關的臨床實踐指南[8‐9]，用以提高康復醫學工作者的技術水平和提升康復醫療的工作質量。指南的制訂受到多種因素的影響，且指南報告的規范與否是決定其能否高效推廣及順利實施的重要因素之一[10]。多個領域臨床實踐指南的質量良莠不齊[11‐13]。

RIGHT[14](Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)是世界衛生組織(World Health Organiza‐tion,WHO)在其指南制定手冊中提出的衡量指南報告質量的指標和方法。本研究運用RIGHT 評價目前國內外康復臨床實踐指南的報告質量，以了解康復醫學領域臨床實踐指南的報告情況，協助指南制訂者更加全面、清晰和透明地報告指南，促進康復醫學的發展和指南的高效推廣與實施[15]，為制訂高質量且規范化報告的康復臨床實踐指南做出貢獻。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

計算機檢索PubMed、EMBASE、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(China Biology Medicine,CBM)和中國知網(CNKI)及醫脈通、世界衛生組織(World Health Organization,WHO)、英國國家健康與臨床優化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭校際指南協作網(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國國立指南文庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、國際指南協作網(Guidelines International Net‐work,GIN)等指南相關網站，搜索國內外已發布的康復臨床實踐指南。由于RIGHT 于2017 年1 月發表，故檢索時間限定為2017 年1 月1 日至2020 年1 月11日。

中文檢索詞：恢復、康復、功能、運動療法、物理治療、殘疾、心理療法、作業療法、語言療法、言語療法、音樂療法、娛樂療法、動物輔助療法、舞蹈療法、水療、電刺激療法、體外沖擊波療法、輔助技術、指南、建議、共識。

英文檢索詞：recovery、rehabilitation、function‐ing、kinesitherapy、physiotherapy、disability、“psy‐chological therapy”、“occupational therapy”、“lan‐guage therapy”、“speech therapy”、“music therapy”、、“recreation therapy”、“animal assisted therapy”、“dance therapy”、hydrotherapy、“electric stimulation therapy”、“extracorporeal shockwave therapy”、assis‐tive technology、guideline、recommendations、consen‐sus。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①與康復醫學相關的實踐指南；②公開發表在同行評審的期刊或網站上；③以英文或中文發表。

排除標準：①指南摘要；②無法獲得全文；③已更新指南的舊版本；④指南研究過程的文件，如指南計劃書；⑤部分包含康復內容的指南，如加速康復外科領域指南等。

對于納入指南，本文作者均不參與主導制訂。

1.3 文獻篩選

由2 名研究人員對檢索到的文獻進行獨立篩選并交換核對，出現分歧時若相互討論后不能解決，則與第三方協商解決。篩選文獻時首先閱讀題目和摘要，排除明顯不相關的文獻，保留確定納入文獻，對不能準確判斷的文獻進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。

1.4 資料提取與報告質量評價

資料提取和正式評價前對2 位研究人員進行RIGHT清單的系統培訓，并完成兩輪預試驗，以確保研究人員對每個條目的理解基本一致。基于RIGHT清單設計資料提取表，2 名研究人員獨立對納入的指南進行信息提取并交換核對，出現分歧時若相互討論后不能解決，則與第三方協商解決。資料提取內容主要包括：①納入指南的基本信息，包括題目、發表年份、制訂機構、涉及康復衛生問題等；②指南的報告內容，以“報告”和“未報告”對每個條目進行評價。根據RIGHT 清單對納入指南的基本信息、背景、證據、推薦意見、評審和質量保證、資金資助與利益沖突聲明和管理、其他方面進行報告質量評價，共涉及7 大領域，35 個具體條目。“報告”指該條目的相關信息部分或完整呈現；“未報告”指該條目的相關信息完全缺失。

1.5 統計學分析

采用Microsoft Excel 2016 軟件進行資料整理，匯總分析納入指南中RIGHT 各條目相應的百分比，以圖表形式呈現結果，對相關的基本信息(指南的版本、發表年份、是否為協會/學會制訂等)進行亞組分析，采用Stata 14 軟件進行統計學分析，采用比值比(odds ratio,OR)作為統計量并計算95%可信區間(95%confi‐dence interval,95%CI)。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及納入基本特征

依據檢索策略共獲得相關文獻2282篇，其中英文1667 篇，中文615 篇。通過閱讀題目、摘要、全文等逐層篩選，最終納入文獻16 篇，其中英文11 篇[16‐26]，中文5篇[27‐32]。文獻篩選過程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

納入的16篇康復醫學臨床實踐指南中，在發表年份方面，2017年發表8篇(50.0%)，數量最多；在發表類型方面，大多數指南在雜志發表，僅1 篇(6.3%)為網絡發表；在發表機構方面，9 篇(56.3%)由學會或協會發表；在指南版本方面，大多數指南為原版，僅4篇(25.0%)為更新版；在指南所涉及的健康問題方面，運用國際疾病分類(International Classification of Dis‐eases,ICD‐10)進行分類，5 篇(31.3%)關注神經系統疾病。見表1。

2.2 康復臨床實踐指南報告質量總體情況

針對RIGHT 清單的35 個條目，國內外16 篇康復臨床實踐指南的平均報告率為(44.8±27.9)%。從每個條目的報告情況來看，報告率大于50%的條目共14條，報告率較高的是條目1a(93.8%)、條目1c(87.5%)和條目9b (100.0%)；報告率較低的是條目7b (6.3%)、條目10b(6.3%)和條目18b(6.3%)。見表2。從領域的報告情況來看，報告率最高的是領域一(57.3%)，最低的是領域三(31.3%)和領域七(31.3%)。見圖2。

表1 納入指南基本信息表

2.3 國內外報告率比較

國內康復臨床實踐指南整體報告率低于國外，但無顯著性差異。在條目8b、條目10b、條目18b 方面，國內指南報告率遠高于國外，但均無顯著性差異。在條目1c、條目4、條目13a和條目19b方面，國內指南報告率低于國外，但均無顯著性差異。見表3。

2.4 初始版與更新版報告率比較

初始版康復臨床實踐指南整體報告率低于更新版，但無顯著性差異。在條目1c、條目5 和條目19a方面，初始版指南報告率高于更新版，但僅條目19a有顯著性差異。在條目1b、條目3 和條目11b 方面，初始版指南報告率低于更新版，均無顯著性差異。見表4。

2.5 不同制訂機構報告率比較

由學會/協會制訂的康復臨床實踐指南整體報告率高于非學會/協會，但無顯著性差異。在條目5、條目8a、條目11a 和條目13c 方面，學會/協會制訂的指南報告率高于非學會/協會，但均無顯著性差異。在條目1c、條目6和條目22方面，學會/協會制訂的指南的報告率低于非學會/協會，但均無顯著性差異。見表5。

表2 指南報告質量評價結果[n(%)]

續表

圖2 康復臨床實踐指南RIGHT評價各領域的總體報告率

3 討論

本研究依據RIGHT 清單評估了目前國內外發表的16篇康復臨床實踐指南的報告質量，結果顯示，所有條目的平均報告率為(44.8±27.9)%；領域一、二的報告率相對較高，領域五、七的報告率很低；具體條目中，7b、10b、18b 報告率極低，各僅有1 篇指南報告。這反映出康復臨床實踐指南在亞組人群、結局遴選和分類以及資金流轉具體細節方面報告的欠缺。建議康復領域專家提高報告的完整性，進而推動康復領域臨床實踐指南的傳播與實施。

對比發表國家發現，發表在國內的指南平均報告率低于國外的指南。但可能由于國內外指南制訂習慣以及衛生服務模式的差異，在條目8b、10b 和18b 的報告上，國內指南遠高于國外指南。對比發表機構發現，學會或協會發表指南的報告質量高于非學會或協會指南。這可能是由于學會或協會構建了更完善的指南制訂方法。然而，無論是否為學會或協會發表，指南制訂工作組都應由多學科專家參與和共同決策，指南方法學家在其中發揮關鍵作用[33]。報告的完整性也與之密切相關。康復作為一個跨多學科的專業，涉及醫學領域眾多，指南情況也會相對復雜，指南報告質量受多種因素影響。研究顯示[34]，2017 年中國期刊發表的臨床實踐指南整體報告質量不佳。這表明臨床實踐指南報告質量的欠缺并不僅限于康復領域，而是一個整體性的問題，我國臨床實踐指南的報告質量與國際平均水平存在較大差異，需要廣大的指南制訂者加以重視，做出行動。

本研究對國內外指南進行分析和對比，同時對條目11b 進行適當的改編，使其只需報告參考文獻并描述是如何檢索和評價的過程，即可判斷為“報告”。但本研究依然存在部分局限性：①RIGHT清單主要用于規范指南的撰寫，并非已發表指南的報告質量評價工具；②本研究的部分結果缺乏統計學意義，在應用時需慎重考慮。

4 小結

現有的國內外康復臨床實踐指南的報告質量有待提高。建議指南制訂者掌握相關指南報告和評價工具，如RIGHT 和指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)，重視指南報告過程中的細節問題和報告的全面性，加強指南的規范性，從而更好地提升指南的質量，發揮指南改善臨床實踐的功能。

表3 不同國家指南各條目報告率比較

表4 不同版本指南各條目報告率比較

表5 不同制訂機構指南各條目報告率比較