腦卒中水中運動治療中國循證臨床實踐指南(2019版)

中華醫學會物理醫學與康復學分會康復治療學組，中國醫師協會水療康復專業委員會

執筆：叢芳1,2,3，崔堯1,2,3

腦卒中是我國康復醫學從業者日常工作中接觸最多的疾病之一，具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高等特點[1-3]。世界范圍內，腦卒中是造成長期殘疾的首要原因，無論是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，均可能造成運動、感覺、吞咽、言語、認知等功能障礙，給患者、家庭及社會造成巨大的負擔[4-6]。目前，以“卒中單元”為主要形式的多學科跨專業綜合治療模式是腦卒中康復的主體，其中，物理治療是腦卒中康復的重要組成部分[5,7]。近年來，一種較新的物理治療形式——水中運動治療(aquatic therapeutic exercise)，逐漸受到重視并推廣普及[8-10]。

水中運動治療是指在水環境中進行的運動治療，通過浸于水中執行針對性治療動作，充分利用水的物理性質，發揮水療的主動及被動治療效應，改善患者的身體功能和結構、活動及參與能力[8]。水環境的獨特性質為物理治療師提供較多的治療選擇，使腦卒中患者可以較容易地完成在陸上難以或無法完成的訓練動作；而且，利用浮力裝置和不同水深，物理治療師在定位患者體位(如仰臥位、坐位、跪位、俯臥、側臥或垂直位)時更具靈活性。水中運動治療內容豐富，從單一關節的肌力訓練、耐力訓練、關節活動度訓練到水中踏車訓練、水中平衡訓練、水中步行訓練、水中跑步訓練及治療性游泳訓練等各種主動運動、手法治療和器械訓練等，均屬于水中運動治療的范疇[8-11]。

由于項目較多、設備設施各異、人員背景不同，目前國內腦卒中水中運動治療在規范性方面有待提高[8-9]。在臨床工作中參考臨床實踐指南的推薦意見，有助于縮小現有最佳臨床證據與日常診療活動中實際臨床決策之間的差距，從而促進循證醫學的實施[12-13]。目前，國內外已有多部腦卒中康復指南發表[3,5-7,14-18]，但關于水中運動治療的部分較為簡略，且存在方法學上的不一致性等不足[5,7,16]，如未系統全面地進行文獻檢索、未進行證據質量及推薦強度分級、制定過程不夠透明等(表1)。

為促進我國腦卒中水中運動治療循證實踐(evidence based practice,EBP)的開展，提高水療康復質量，規范水療臨床實踐，本臨床指南參考國內外相關研究、指南、標準和文獻，以世界衛生組織《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)的框架為指導，系統總結腦卒中水中運動治療的規范化評定和治療方法[9,12-13]。同時，以證據質量評價及推薦強度評級的GRADE 系統(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)作為指導框架進行指南開發，嚴格評價證據質量，進行推薦意見分級，保證指南制定過程的透明性、規范性和科學性，形成具有我國特色的腦卒中水中運動治療指南[19-24]。

本指南主要適用于開設水療科室的康復機構，包括康復中心、康復醫院、綜合醫院康復科、療養康復中心(康復院)、養老康復機構等。本指南可為需要接受水中運動治療的患者及家屬、臨床醫務人員以及政策制定者提供參考。

表1 國內外現有腦卒中康復指南中有關水中運動治療的相關描述

續表

1 腦卒中水中運動治療的科學原理與治療作用

1.1 基于ICF理念的概念框架

基于ICF 理念，腦卒中可造成身體功能與結構、活動及參與各個層面功能障礙，如運動控制障礙、肌力障礙、肌張力障礙、感覺障礙、言語障礙、吞咽障礙、認知障礙、二便障礙、疼痛、步行障礙、社會參與障礙等(圖1)。水中運動治療提供一種特殊的治療環境，水的機械、溫度和化學刺激作用于人體可產生一系列生理效應，給腦卒中患者帶來廣泛影響[9]。實施腦卒中水中運動治療時要充分考慮這些影響，充分利用有利因素進行治療，同時避免不利因素(如吞咽障礙患者嗆水風險相對更大，失語癥患者存在危險示意和呼叫風險，認知障礙患者存在溺水風險，運動障礙姿勢控制不良患者存在跌倒風險，可能對并發心肺系統疾病患者的呼吸產生不利影響等)的潛在危害[9]。此外，由于水中運動治療并非必不可少的治療項目，且花費相對較大，在進行臨床決策時也要充分考慮環境因素和個人因素，如患者對水中運動的喜愛程度、動機與依從性、發病前的游泳經驗，以及照護人員意愿、費用來源和家庭支持等[9]。

圖1 基于ICF理念的腦卒中水中運動治療概念框架

1.2 作用原理與治療效應

水中運動治療的主要作用原理為，利用水的浮力、靜水壓、黏滯阻力和流體力學等力學特性作為支撐力、阻力、助力等訓練要素，使物理治療師借以設計各類運動康復訓練，從而提高患者的功能能力[9]。例如，在浮力支撐下，身體負重減小，無法完全負重或不能耐受陸上訓練或肌力3 級以下的患者可以從中受益；在減重環境中進行肌力訓練、平衡協調訓練及水中步態訓練等；利用黏滯阻力、表面張力、內聚力等，可以設計不同的水中抗阻訓練方案，進行肌力訓練；利用水的溫熱效應可以松解軟組織，促進血液循環，增強代謝，緩解關節僵硬，有助于關節活動度訓練；促進放松、緩解疼痛、穩定情緒等心理效應也有助于腦卒中患者運動表現的提升[9]。應根據腦卒中患者的治療目標選擇水溫，通常利用較低水溫進行高強度水中運動訓練，利用較高水溫進行柔韌性訓練及痙攣肌放松等。

水中運動治療不僅具有運動治療的益處，還可附加浸浴治療的效應，包括緩解疼痛和痙攣、消除腫脹、維持和擴大關節活動度、增強肌力和耐力、增強心血管功能、提高有氧運動能力、改善平衡協調能力與姿勢控制能力、強化運動再學習、提高功能性活動能力、降低訓練損傷風險、促進身心放松、緩解焦慮和抑郁、調節心理狀態、緩解疲勞、優化運動表現、促進參與水中娛樂活動等[9]。

腦卒中水中運動治療的主要作用原理與治療效應總結如圖2。

2 規范化診療流程

2.1 介入時間

腦卒中康復大體可分為急性期(發病后1 個月內)、恢復期(發病后2～6個月)和慢性期(發病后6個月以上)康復。一般而言，腦卒中水中運動治療的平均介入時間在發病或手術后4 周或更長，此時患者生命體征穩定、臨床癥狀不再進展，通常已進行一定時間基礎康復治療。需要強調的是，腦卒中患者病情復雜，具體介入時間需要仔細評估損傷程度、損傷部位、是否進行過手術治療等因素，必須與臨床醫師、患者、家屬及照護人員充分溝通，認真評估，在確?；颊甙踩那疤嵯逻M行。一般而言，在綜合醫院康復科或康復醫院，水中運動治療干預時間可相對提前；在療養、養老等機構，介入時間相對較晚。

2.2 整體流程

腦卒中水中運動治療的規范化診療一般為：康復醫師對門診或住院患者進行臨床檢查和康復評價，參考臨床醫師的建議，排除絕對禁忌證，確定治療項目并開具水療處方；物理治療師接診后對患者進行詳細水療?？瓶祻驮u價，設定康復目標并制定水中運動治療計劃，針對治療中可能出現的危險做好防控措施，按計劃執行并記錄；最后做好療效評價及治療總結[9]。臨床工作中建議制作標準化表格進行記錄，選用信度、效度較好的國際通用量表進行評定，以高效管理診療數據、輔助臨床決策(圖3)。

3 評定方法

為設定個體化水中運動康復目標與康復計劃，需要對腦卒中患者進行全面系統的臨床評定與康復評定。一般而言，康復評定需要康復醫師、康復治療師和康復護士等多種角色共同完成。臨床評定主要排除危險因素，實施分層管理，預測恢復潛力；康復評定主要了解現存的功能障礙，細化水中運動處方。如果患者在接受水中運動治療時，大多數臨床評定和陸上康復評定已由康復團隊其他成員完成，水療康復團隊可以通過查閱臨床資料收集相關信息[9]。需要強調的是，對水療中的危險因素要進行全面細致的?？圃u價，如皮膚完整性、傷口愈合情況(如開顱手術后)、壓瘡的嚴重程度、造瘺及切口情況、二便控制能力、心肺功能情況、下肢深靜脈血栓形成以及血管內斑塊的嚴重程度、危險意識、自我保護意識、攻擊傾向、嚴重抑郁等[5,14]。除對患者進行全面臨床評定和康復評定外，還要實施水溫和水質安全監測，可以設置水下監控裝置，加強對患者水下運動狀態的監測和資料收集。

建議使用國際通用的標準化評定方法，在多個時間點進行評定，以便進行療效比較，包括治療前后比較以及不同治療師、不同機構之間的比較。

3.1 臨床評定

3.1.1 疾病嚴重程度評定

推薦美國國立衛生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)等[15,31]。

如接受過開顱手術，推薦由神經外科醫師給出傷口愈合情況及安全性方面的評定結論[25,31]。

圖2 腦卒中水中運動治療的作用原理與治療效應

3.1.2 實驗室檢查

推薦進行血常規、尿常規、凝血功能、腎功能、電解質、傳染病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、結核病等)、血漿D-二聚體測定。重點關注傳染病、凝血及深靜脈血栓形成等方面的實驗室化驗指標[9,31]。

3.1.3 影像學檢查

推薦進行CT、MRI、X 線、經顱多普勒超聲、下肢靜脈彩超、骨密度檢查等[5,27,31]。

3.1.4 其他

患者的目標與期望、現病史、既往史、手術史、藥物史、社會史等[9,31]。根據ICF 框架，要重視患者及家屬的主觀意愿與預期康復目標[9,31]。

3.2 陸上康復評定

3.2.1 身體功能與結構

3.2.1.1 運動功能評定 推薦Fugl-Meyer 運動功能評定(Fugl-Meyer Assessment of motor,FMA)、Rivermead 運動功能評定(Rivermead Motor Assessment,RMA)、Wolf運動功能評定(Wolf Motor Function Test,WMFA)等[18,25,30-31]。

3.2.1.2 肌力 推薦徒手肌力檢查(Manual Muscle Test,MMT)[31]。

3.2.1.3 肌張力 推薦改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)等[3,31]。

3.2.1.4 關節活動度 推薦主動與被動關節活動度(range of motion,ROM)測量等。

3.2.1.5 平衡 推薦Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、Fugl-Meyer 平衡功能評定(Fugl-Meyer Assessment of balance,FMA-B)等[3,25,31]。

3.2.1.6 步態 推薦紐約醫學院矯正步態分析量表(New York Medical School Orthotic Gait Analysis work sheet)，如有條件，可進行三維步態分析，包括陸上和水中步態分析及表面肌電檢測[3,30-31]。

3.2.1.7 疼痛 推薦視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)、數字評分量表(Number Rating Scale,NRS)或簡化McGill 疼痛問卷(Short-Form of McGill Pain Questionnaire,SF-MPQ)等[3,9,31]。

3.2.1.8 腫脹 推薦肢體周徑測量[6,26]。

3.2.1.9 感覺 推薦進行淺感覺及深感覺評定，尤其要重視溫度覺檢測[9,31]。

3.2.1.10 疲勞及體力活動消耗水平 推薦Borg 自覺疲勞程度量表(Borg Rate of Perceived Exertion,RPE)、疲勞嚴重程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)等[27,32-33]。

3.2.1.11 肺功能 推薦進行全面肺功能檢測，無法實現時選用肺活量作為主要指標[9,31]。

3.2.1.12 心功能 推薦進行心功能檢測，無法實現時選用紐約心臟病學會心功能分級與心率作為主要指標[9,31]。

3.2.1.13 心肺運動試驗 推薦進行心肺運動試驗：心電圖監控下行分級運動測試，從而進行心血管事件風險分級并指導運動強度的制定[28,31,34]。

3.2.1.14 心理 推薦貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI)、貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory,BAI)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)等，也可使用卒中后抑郁量表(Post-stroke Depression Rating Scale,PSDS)[9,31]。

3.2.1.15 睡眠 推薦匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)等[9,31]。

3.2.1.16 壓瘡 推薦Braden量表[9,31]。

3.2.1.17 身體成分及營養狀況 推薦計算體質量指數(body mass index,BMI)[9,31]。

3.2.1.18 認知 推薦簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)、蒙特利爾認知評定量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)等[9,25,30-31]。

3.2.1.19 記憶力 推薦Rivermead行為記憶測試等[31]。

3.2.1.20 偏側忽略評定 推薦等分線段法等[31]。

3.2.1.21 言語功能評定 推薦中國康復研究中心漢語標準失語癥檢查量表等[35]。

3.2.1.22 吞咽功能評定 推薦洼田飲水試驗等[36]。

3.2.2 活動

3.2.2.1 日常生活活動 推薦改良Barthel 指數(modified Barthel Index,MBI)、功能獨立性測量(Functional Independence Measure,FIM)，功能活動問卷(Functional Activities Questionnaire,FAQ)[3,5,31]。

3.2.2.2 步行 推薦10 米步行試驗(10-metre Walk Test,10MWT)、6 分鐘步行試驗(6-minute Walking Test,6MWT)、計時起立-行走試驗(Timed Up &Go Test,TUGT)等[3,6,31]。

3.2.3 參與

推薦采用訪談法或問卷法評定水中運動治療對患者工作、娛樂、家庭等方面的影響，如健康狀況調查簡表(Medical Outcomes Study Health Survey Short Form-36 Item,SF-36)、世界衛生組織生活質量問卷(World Health Organization Quality of Life Questionnaire,WHOQOL)、加拿大作業表現量表(Canadian Occupational Performance Measure,COPM)等[3,9,26,31]。

3.3 水中康復評定

推薦使用Alyn 水中適應性測試量表(Water Orientation Test of Alyn,WOTA)或水中獨立性量表(Aquatic Independence Measure,AIM)對患者進行水中心理適應能力、呼吸控制能力及運動能力等方面的評定[37]。

4 指南制定方法學及制定流程

4.1 方法學

本指南以GRADE 系統為指導，對相關臨床研究進行匯總分析，確定證據質量分級及推薦強度分級[13,38]。GRADE 將評估證據質量的過程與給出推薦建議的過程分開，影響推薦強度的因素除了證據質量外，還應考慮資源利用、利弊平衡、患者偏好與價值觀等。GRADE 將證據質量分為高(A)、中(B)、低(C)和極低(D)四級，將推薦強度分為強(1)和弱(2)兩級，推薦方向為支持或反對[19,21,39]。此外，本指南對目前無法獲得臨床研究證據或缺乏足夠臨床證據的推薦意見，注明為基于專家觀點或專家共識的推薦(consensus-based recommendations)，以供臨床參考。

4.2 制定流程

本指南制定小組主要由中國醫師協會水療康復專業委員會和中華醫學會康復治療學組的委員組成，同時參考患者和家屬代表的建議，并咨詢相關的方法學專家及醫保部門等政策制定者的意見，以使指南制定的過程更加規范、透明、獨立、明晰，并盡可能納入多方意見。

本指南的具體制定流程為：①由分會主委(學組組長)結合學術小組的意見形成具有優先級排序的臨床問題清單，并確定指南題目和結果指標的關鍵性分級；②由學術秘書及其他系統評價員進行系統性文獻檢索、數據提取與證據合成，并撰寫系統評價與Meta分析[40]，以評價證據質量，根據GRADE 標準進行質量分級，并制作證據概要表(表2)；③由分會主委(學組組長)及系統評價員根據Meta 分析提供的現有最佳臨床證據，結合費用、成本、可行性、公平性和專家觀點等因素，并調查患者意愿、家屬的可接受性和相關管理部門的觀點，制定推薦意見清單并撰寫指南的其他部分；④通過電子郵件將指南初稿發送給審閱專家，包括兩個學會的委員，進行意見收集，根據反饋意見修改稿件，形成終稿。

4.3 未來規劃

本指南需要定期更新。臨床實踐中會不斷發現和提出新的問題，指南制定小組需根據臨床研究現狀，分析、解決問題，并對變動的部分進行重點描述，包括新增部分與刪除部分，以更好地指導臨床實踐、形成技術規范。理想情況下應每3～5 年更新一次，以保證本指南的時效性和臨床指導價值?？膳c學會換屆周期同步，在相關學會的領導下，不斷補充新的臨床證據，以更好地指導臨床決策、規范診療行為、提高康復質量、降低實施成本。

4.4 注意事項

臨床指南是日常工作的重要參考，但在日常工作中，需要根據實際情況進行改進或變通，也要結合成本-效益分析及各單位自身特點進行改良。在實施過程中，應用場景或治療環境非常重要，本指南適于設有水療科室且配有面積較大水療池的康復中心、康復醫學科或相關機構使用。

5 證據質量

在完成文獻檢索分析后，采用RevMan 5.3 軟件[41]進行Meta 分析，采用循證實踐指南研發工具(Guideline Development Tool,GRADEpro GDT)[42]對證據群[33,43-64]進行質量評價。見表2。

需要注意的是，在已發表的大多數臨床研究中[32-33,36,43-70]，水中運動治療方案大多為涵蓋多種水中治療技術的綜合性治療，包括水中肢體功能訓練、水中平板步行訓練，難以區分出單獨的推薦意見，也就難以對每種具體水中運動治療技術給出推薦意見，如Halliwick 技 術、Bad Ragaz 泳 圈技 術、Ai Chi 等。今后研究應細化研究方案，針對具體治療技術進行分析；同時，要更好地量化、細化治療參數。此外，目前尚未發現明確的劑量-效應反應，治療參數、運動處方或運動量還需進一步研究。

6 推薦意見

基于上述臨床證據并結合其他方面考慮，專家組推薦意見匯總如下。

推薦意見1

圖3 腦卒中水中運動治療的規范化診療流程

表2 水中運動治療對腦卒中患者臨床療效的GRADE證據概要

推薦利用水中運動治療對腦卒中患者進行平衡功能訓練，尤其是立位平衡訓練。如果具備相應的設備、設施、人員及技術條件，康復醫療團隊應該考慮利用水中運動治療對腦卒中患者進行平衡功能訓練，治療形式主要為大型水池中水中肢體功能訓練、水中平板步行訓練及步行槽訓練等。其中，大型水池指面積較大的水療池，水溫30～35 ℃，活動區域較大，可進行各種水中運動，可借助水中訓練輔助器具，無需特殊設備設施；水中平板步行訓練是一種特殊訓練設備，在水中設置電動平板，患者在電動平板上進行水中步行訓練；步行槽是一種特殊設計的水槽，患者可在其中步行[40]。(中級證據，強支持)

推薦意見2

推薦利用水中運動治療對腦卒中患者進行步行功能訓練。如果具備相應的設備、設施、人員及技術條件，康復團隊應該考慮利用水中運動對腦卒中患者進行步行功能訓練，治療形式以水中平板步行訓練形式為主，輔以水中肢體功能訓練和步行槽訓練[40]。(中級證據，強支持)

推薦意見3

推薦利用水中運動治療改善患者的心肺功能。如果具備相應的設備、設施、人員和技術條件，康復團隊可以嘗試利用水中運動治療改善患者的心肺功能，治療形式以水中有氧運動訓練、水中平板步行訓練為主[40]。(中級證據，強支持)

推薦意見4

推薦利用水中運動治療改善患者的下肢肌力。如果具備相應的設備、設施、人員和技術條件，康復團隊可以嘗試利用水中運動治療改善患者的下肢肌力，治療形式主要為水中肢體功能訓練、水中平板步行訓練和步行槽訓練[40]。(中級證據，強支持)

推薦意見5

推薦利用水中運動治療改善患者的日常生活活動能力。如果具備相應的設備、設施、人員和技術條件，康復團隊可以嘗試利用水中運動治療改善患者的日常生活活動能力，治療形式主要為水中肢體功能訓練、水中平板步行訓練和步行槽訓練[40]。(中級證據，弱支持)

推薦意見6

如果具備相應的設備、設施、人員和技術條件，康復團隊可以嘗試利用水中運動治療緩解患者的抑郁和焦慮癥狀，治療形式以低中強度主動水中肢體功能訓練、水中太極訓練結合被動牽伸、旋轉(如Watsu、Jahara 等)及呼吸控制動作，也可嘗試與運動想象治療、音樂治療等其他形式結合[16,40]。(低級證據，弱支持)

推薦意見7

如果具備相應的設備、設施、人員和技術條件，康復團隊可以嘗試利用水中運動治療改善患者的疲勞和睡眠問題，推薦以被動活動為主或動作較為柔緩的治療項目，如Watsu、Ai Chi、水中放松技術等，對于疲勞的患者，水溫不宜過高(一般≤37 ℃)，以免癥狀加重[16,40]。(低級證據，弱支持)

推薦意見8

所有患者在接受水中運動治療之前應該進行風險篩查，以排除心血管事件風險、活動性出血、皮膚破潰(壓瘡)、骨密度低(骨折風險大)、認知障礙、單側忽略、頻發癲癇、嚴重抑郁及焦慮等心理問題(自傷等傾向)等，以保證治療安全[9,31]。(專家意見，強支持)

推薦意見9

所有患者均應接受至少兩次康復評定，初期評價應在接受治療的第1 周內完成，末期評價應在治療結束前1 周完成，包括陸上評定和水中評定，陸上評定可以參照康復團隊其他成員的評定結果，水中評定建議使用中文版Alyn 水中適應性量表2，推薦使用軟件工具簡化評定過程并管理患者數據[9,31,71]。(專家意見，強支持)

推薦意見10

應根據陸上和水中的評定結果設定個體化康復目標與康復計劃，目標不僅包括水中運動能力，更應涉及ICF 各個領域的陸上目標。水中康復目標應具體明確，尤其要針對陸上功能性活動設定目標與計劃。應該有患者和家屬的參與，充分考慮其各方面需求，以制定更為合理的康復目標[9,31]。(專家意見，強支持)

推薦意見11

目前尚無證據確定各種技術之間的療效差異，建議在選用具體的治療技術時充分考慮患者意愿，結合治療師個人技能與科室設備設施。每次訓練至少包括力量訓練與有氧訓練兩部分。最好在有氧運動和抗阻訓練的基礎上，結合靈活性或柔韌性訓練、神經肌肉控制訓練等，制定個體化水中運動處方。建議將水中運動治療優先用于平衡功能及下肢運動功能康復。推薦以功能性活動為主、進行重復的任務導向性訓練，并與陸上運動治療與作業治療相結合，在水環境中重復練習分解動作成分。隨著訓練項目熟練度的提高，治療師可以逐漸減少支持，以促進患者自主活動，并由一對一的訓練模式轉為小組訓練模式。建議使用多種訓練工具，以形成豐富的水中訓練環境，促進運動再學習[28,40,72-73]。(專家意見，強支持)

推薦意見12

根據目前國內水療現狀，結合國際相關指南[28,34,72]，推薦的治療參數如下：水溫30～35 ℃，持續20～40 min/次，頻次2～5 次/周，20 次/療程，1～3 個療程，整體以低中強度有氧訓練及抗阻訓練為主，動作重復次數參考陸上訓練方案。(專家意見，弱支持)

推薦意見13

臨床實踐中需考慮特殊人群的水中運動治療。對兒童及青少年腦卒中患者，應增加游戲、游泳訓練及小組訓練的比例；對肥胖患者，水中運動可降低沖擊力，保護負重關節；對昏迷患者可以探索水中運動及多感官刺激在促醒方面的應用潛力[5-6]。(專家意見，弱支持)

推薦意見14

在選擇治療項目時，除了考慮現有臨床證據外，還需考慮患者的經濟情況及項目的實施成本，以使患者受益最大化[74-76]。(專家意見，弱支持)

推薦意見15

雖然腦卒中患者在進行有氧運動及抗阻訓練的過程中出現不良事件的風險極小，但也要做好相應的應急預案，如癲癇、溺水、嗆水、跌倒等[9,31]；同時，要注意整個治療過程中的安全管理，如出入水時應由專業人員操作相應設備(如升降椅等)并遵守相關操作規范。(專家意見，強支持)

推薦意見16

推薦嘗試多種形式的水中有氧運動以提高患者的心肺耐力。如果具備相應的設備、設施、人員及技術條件，康復團隊可以嘗試開展水中有氧活動，通過單人或集體的水中跑、跳、舞蹈(如水中瑜伽或水中尊巴舞)等各種伸展運動并配以音樂，提高患者心肺耐力[77]。(中級證據，強支持)

推薦意見17

推薦使用治療性游泳以提高患者的整體運動能力。如果具備相應的設備、設施、人員和技術條件，康復團隊可以嘗試利用治療性游泳改善患者全身肌肉力量、協調性和靈活性，治療包括打腿訓練(俯臥體位、徒腳/腳蹼、水中吐氣吸氣/呼氣管)、劃水技術(徒手/手套)配合蛙泳/自由泳/仰泳等訓練[78]。(低級證據，弱支持)

7 展望

整體而言，水中運動治療在腦卒中患者中的應用較為合理；但從循證醫學的角度看，各種水中運動治療項目應用于腦卒中的證據質量等級還需提高，主要問題在于相關文獻的方法學質量有待提高、樣本量有待擴大、治療參數和運動處方有待細化。今后的研究應強化上述內容，以促進腦卒中患者水中運動治療技術的規范化、個體化和精準化。