虛擬現(xiàn)實技術對老年人平衡功能康復效果的Meta分析

梁明，魏珍，謝榮，徐奕鵬，侯甜，陶靜，王寶霞，方瑞

1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，a.康復醫(yī)學科；b.高血壓診療研究中心，新疆烏魯木齊市 830001

隨著人口老齡化加劇，老年人的健康問題和生活質(zhì)量已成為社會關注的熱點。平衡能力隨著年齡增加逐漸降低，70 歲以后降低更加明顯[1]。在我國65 歲以上老年人因意外傷害致死的原因中，跌倒處于第一位[2]。老年人平衡能力下降直接影響獨立生活能力，導致創(chuàng)傷、功能衰退、自信心下降等后果，嚴重者甚至危及生命[3]。

近年來，虛擬現(xiàn)實(virtual reality,VR)技術[4]已應用于老年人平衡功能訓練[3,5-23]。我們對近10 年相關臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)進行Meta分析，為VR技術的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料檢索

檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普、Web of Science、PubMed、Clinical Science、EMBASE、Science Direct、Medline、Cohrane Library 和谷歌學術，時間為2009 年1 月至2019 年1月。對納入文獻的參考文獻進行二次檢索，保證結果的完整性。

中文檢索詞：老人、老年人、虛擬現(xiàn)實、情景互動、虛擬環(huán)境、平衡、下肢。

英文檢索詞：older adults、elderly、virtual enviroment、virtual reality、video game、exergame、lower limb、lower extremity、balance。

納入標準：①研究類型為臨床RCT；②受試者年齡≥60 歲；③沒有危重疾病或為慢性疾病穩(wěn)定期(藥物控制良好的疾病如糖尿病、高血壓等)；④身體基本健康，心肺功能基本正常；⑤實驗組采用VR訓練，對照組采用常規(guī)康復訓練。⑥文獻語種為中、英文。

排除標準：①嚴重急慢性疾患，如傳染病、視覺障礙、嚴重心腦血管疾病、骨關節(jié)疾病、前庭或小腦功能障礙；②并發(fā)嚴重認知障礙；③試驗設計缺陷(如其他類型對照、資料不全等)。

結局指標：①Berg 平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)，包括14 項與平衡相關的功能性活動，總分56分，評分越高表明平衡功能越好，總分＜40分提示有跌倒的危險；②計時起立-行走試驗(Timed"Up&Go"Test,TUGT)，記錄老年人從背部離開椅背到再次坐下(臀部觸動椅面)所用的時間，時間越少表示動態(tài)平衡能力越強。

1.2 文獻篩選與資料提取

采用雙人摘錄法。先由兩名研究者按照納入和排除標準各自獨立閱讀所檢文獻題目和摘要進行初篩，排除明顯不符合要求的文獻；然后閱讀全文。對納入、排除結果進行交叉核對。如果存在分歧，請第三名研究者參與討論確定。

納入的文獻由兩名研究者進行數(shù)據(jù)提取。①一般資料：題名、作者、發(fā)表日期和來源等。②研究特征：研究對象基本信息(受試者數(shù)、年齡和性別)、干預和對照措施，訓練時間。③隨機化方案的實施和盲法。④結局指標。

1.3 文獻質(zhì)量評價

風險偏倚評估包括隨機序列生成、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告和其他偏倚。

采用Cochrane評價手冊中RCT質(zhì)量評價標準[24]對納入文獻進行質(zhì)量評價，A 級為全部符合上述項目，偏倚發(fā)生可能性最低；B 級為部分符合，偏倚發(fā)生可能性為中度；C 級為全部不符合上述項目，偏倚發(fā)生的可能性為高度，應予剔除。

采用改良Jadad 評分法[25]從隨機序列產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法和退出或失訪4 個方面進行評價。總分7分，1～3分為低質(zhì)量文獻，4～7分為高質(zhì)量文獻。

兩位研究者獨立進行質(zhì)量評價并相互復核，達成共識后決定納入或剔除；如遇分歧將參考第三位研究者的意見決定。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件對結局指標進行分析。異質(zhì)性檢驗采用χ2檢驗，若納入研究間無異質(zhì)性(P≥0.1，I2＜50%)，則采用固定效應模型進行Meta 分析，否則進行亞組分析或采用隨機效應模型進行分析。計算加權均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)，顯著性水平α=0.05。若各研究結局數(shù)據(jù)不能進行Meta 分析，則僅進行描述性分析。采用漏斗圖對Meta分析的偏倚進行綜合檢驗。

2 結果

共檢出613篇文獻，其中英文588篇，中文25篇。經(jīng)篩選，最終納入20 篇[3,5-23]。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本特征見表1。偏倚風險評估見圖2，文獻質(zhì)量評估見表2。

圖1 文獻篩選流程

圖2 文獻偏倚風險

2.1 BBS評分

共納入10 篇文獻。因χ2=37.04,P＜0.001，I2=75.7%，存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析，并根據(jù)年齡進一步行亞組分析。對于所有受試者，實驗 組BBS評分更高(WMD=2.33,95%CI 0.88～3.78,P＜0.05)。亞組分析顯示，對＜75 歲老年人，實驗組BBS 評分更高(WMD=2.59,95%CI 0.22～4.97,P＜0.05)；對＞75 歲老年人，實驗組BBS 評分顯著更高(WMD=2.69,95%CI 1.82～3.57,P＜0.001)。見圖3。

圖3 VR訓練與常規(guī)康復訓練BBS評分比較

表1 納入研究基本特征

表2 納入文獻質(zhì)量評價

2.2 TUGT

共納入17 篇文獻。因χ2=42.33,P＜0.001,I2=62.2%，存在異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行分析，并根據(jù)年齡進一步行亞組分析。對于所有受試者，實驗組TUGT 耗時更少(WMD=-0.96,95%CI -1.65～-0.28,P＜0.05)。亞組分析顯示，對＜75 歲老年人，實驗組TUGT 耗時更少(WMD=-1.06,95%CI -1.98～-0.15,P＜0.05)；對＞75 歲老年人，實驗組和對照組TUGT 耗時無顯著性差異(WMD=-0.81,95%CI-1.98～0.37,P=0.18)。見圖4。

2.3 發(fā)表偏倚

分別對以BBS 和TUGT 為指標的文獻進行漏斗圖分析，散點在中線兩側分布基本對稱，呈倒漏斗形，納入文獻偏倚可能性較小，Meta分析結果較可靠。見圖5、圖6。

3 討論

老年人平衡步行功能康復是重點和難點之一，雖有多種治療方法，但效果欠佳[2]。伴隨著衰老，人體各項功能下降，以運動系統(tǒng)最為突出，下肢各關節(jié)活動度降低、肌力減退、本體感覺下降等嚴重影響老年人平衡功能，跌倒發(fā)生風險增加[1]。一方面，常規(guī)平衡步行康復訓練過程單調(diào)，內(nèi)容枯燥，老年人興趣性低；另一方面，治療師勞動強度大，工作量高，容易產(chǎn)生疲勞，訓練效率低下[26]。

本研究納入的20 篇臨床RCT，兩組一般情況無顯著性差異。但在檢索到的文獻中，許多臨床RCT合并其他治療方法，因而被排除；部分高質(zhì)量文獻所用評定指標各不相同，無法進行數(shù)據(jù)合并。我們選擇國際通用的BBS 和TUGT 作為結局指標進行分析，結果表明，VR 訓練比常規(guī)康復訓練更能提高老年人的平衡步行能力。

在VR環(huán)境中，老年人能夠與環(huán)境進行自然交互，激發(fā)興趣和康復動機，調(diào)動主觀能動性，康復效率提高[27]。反復訓練也是習得一種運動技能的基本條件。此外，受試者還能從中獲得身臨其境般的愉快體驗和完成任務時的反饋。VR 訓練可以提供多種感覺，如視、聽、觸和本體覺等，提供正向反饋[26]，使受試者的正確行為得到強化，訓練積極性被不斷激發(fā)，從而堅持康復訓練直到習得各項運動技能。VR 訓練還能提供個性化設置，受試者可根據(jù)每天訓練情況動態(tài)調(diào)整訓練強度和持續(xù)時間，提高積極性并維持訓練動機[4]。

圖4 VR訓練與常規(guī)康復訓練TUGT耗時比較

圖5 以BBS為結局指標文獻的漏斗圖

圖6 以TUGT為結局指標文獻的漏斗圖

VR 平衡步行訓練的臨床研究較為復雜，現(xiàn)有的醫(yī)學證據(jù)難以滿足臨床需要。Meta分析不能代替系統(tǒng)全面深入的臨床試驗；而高水平的醫(yī)學證據(jù)能提高Meta 分析的質(zhì)量。本研究所納入的文獻一半以上為“B”級，部分研究沒有采取盲法。BBS 和TUGT 雖簡單實用，但受評估者主觀因素影響較大，結果可能存在偏倚。有待進一步研究。