功能性電刺激改善腦卒中偏癱患者上肢功能的Meta分析

張悅琪，趙夢娟，趙春善

北華大學護理學院，吉林吉林市 132000

我國腦卒中發病率位于全球首位，且呈逐年上升趨勢[1]。50%以上腦卒中患者存在不同程度偏癱，致殘率約86.5%[2]，其中上肢占69%～80%[3]。上肢功能康復率較下肢低[4]，嚴重影響患者日常生活活動能力。功能性電刺激(functional electrical stimulation,FES)是腦卒中偏癱的有效康復方法[5]，通過低頻脈沖電流刺激失去神經控制的肌肉，使其收縮，以矯正或代替喪失的功能[6]，廣泛應用于腦卒中偏癱患者上肢功能康復。本研究采用Meta分析，評價FES改善腦卒中偏癱患者上肢功能康復的效果。

1 資料與方法

1.1 研究類型

本研究納入的研究類型為隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)。

1.2 研究對象

納入標準：①上肢癱瘓；②生命體征平穩，意識清晰，無認知障礙。

排除標準：①進展型腦卒中；②并發嚴重心、肺及感染等疾病；③發病前存在運動功能障礙；④嚴重的急性或慢性疾病，如心力衰竭、佩戴心臟起搏器等；⑤嚴重精神疾患。

1.3 干預措施

干預組采用FES 結合常規康復；對照組采用常規康復。

1.4 結局指標

主要結局指標為Fugl-Meyer 評定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMAUE)[7]，次要結局指標為Barthel 指數(Barthel Index,BI)[8]。

1.5 檢索方法

檢索PubMed、EMBASE、Web of Science、Cochrane、中國知網、萬方數據庫、CBM、維普等數據庫，英文檢索詞包括stroke、upper limb、electrical stimulation therapy、functional electrical stimulation、random；中文檢索詞包括腦卒中、上肢、電刺激治療、FES、隨機對照試驗、隨機。采用主題詞與自由詞同時檢索，并手工檢索以盡可能獲取文獻。檢索截止日期為2019年7月10日，共檢索到1450篇。

1.6 資料提取與質量評價

對檢索到的文獻進行篩選、提取和質量評價由2位研究者分別獨立完成，如意見不一致，交由第三人判定。提取的內容包括第一作者、發表年份、國家、樣本量、干預組與對照組的干預措施、干預時間、干預周期、結局指標等。采用RevMan 5.3軟件進行偏倚風險評估。

1.7 統計學分析

采用RevMan 5.3軟件對提取的數據進行合并和分析。各研究間的異質性采用I2檢驗，I2≤50%,P＞0.1為各研究間不存在異質性，采用固定效應模型進行分析；I2＞50%,P≤0.1 為各研究間存在異質性，采用隨機效應模型進行分析，并分析異質性來源，對可能導致異質性的因素進行分析。本研究僅涉及計量資料，采用均數差(mean difference,MD)和95%CI進行估計。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

閱讀文題或摘要排除1004 篇，全文閱讀余下446篇，保留24 篇；依照納入和排除標準剔除11 篇，最后13 項研究納入Meta 分析，其中英文6 篇，中文7篇，共744例患者[4,9-20]。見圖1。

2.2 文獻一般特征及質量評價

納入文獻的一般特征見表1。其中4 篇交代了具體隨機方法，4篇采用盲法，僅1個RCT 實施全盲法。納入文獻的方法學質量評價見圖2、圖3。

圖1 文獻篩選流程

2.3 Meta分析

2.3.1 上肢運動功能

全部13 項RCTs 均報道FMA-UE。研究間存在異質性(I2=92%,P＜0.001)，采用隨機效應模型。干預組FMA-UE 評分顯著高于對照組(MD=9.77,95%CI 6.36～13.17,P＜0.001)。見圖4。

由于存在較大異質性，進行亞組分析。按干預周期分組，干預周期≤4 周亞組研究間存在異質性(I2=81%,P＜0.001)，采用隨機效應模型。干預組FMAUE 評分顯著高于對照組(MD=5.82,95%CI 2.58～9.06,P＜0.001)。干預周期＞4 周亞組研究間存在異質性(I2=88%,P＜0.001)，采用隨機效應模型。干預組FMA-UE 評分顯著高于對照組(MD=13.42,95%CI 8.43～18.41,P＜0.001)。見圖5。

圖2 總體偏倚風險評估

圖3 偏倚風險評估

表1 納入文獻的基本信息

按每次干預時間分組。每次干預≤30 min 亞組研究間存在異質性(I2=93%,P＜0.001)，采用隨機效應模型。干預組FMA-UE 評分顯著高于對照組(MD=9.78,95%CI 6.26～13.29,P＜0.001)。每次干預≥45 min亞組研究間存在異質性(I2=74%,P＜0.001)，采用隨機效應模型。干預組FMA-UE 評分高于對照組(MD=14.20,95%CI 0.99～27.40,P＜0.05)。見圖6。

2.3.2 日常生活活動能力

共6 個RCTs，277 例。各研究間不存在異質性(I2=9%,P=0.36)，采用固定效應模式。干預組BI 評分顯著高于對照組(MD=13.72,95%CI 11.60～15.84,P＜0.001)。見圖7。

2.4 發表偏倚

對FES 改善腦卒中偏癱患者上肢功能的研究進行漏斗圖分析，漏斗圖未呈現出明顯不對稱，無明顯發表偏倚。見圖8。

圖4 FES對腦卒中偏癱患者FMA-UE評分的影響

圖5 FES不同干預周期對腦卒中偏癱患者FMA-UE評分的影響

圖6 FES不同干預時間對腦卒中偏癱患者FMA-UE評分的影響

圖7 FES對腦卒中偏癱患者BI評分的影響

圖8 FES改善腦卒中偏癱患者上肢功能的漏斗圖

3 討論

本次研究納入的13篇文獻均有完整數據結果，采用RCTs，其中4 篇對干預盲法進行描述，僅1 篇采用全盲法，可能由于FES難以實施盲法。

本研究顯示，FES 聯合常規康復改善腦卒中偏癱患者上肢運動功能的效果優于常規康復，與Eraifej等[21]的結果一致。腦卒中偏癱患者上肢功能的康復較為困難和復雜，還可能伴有一系列并發癥，如肩關節半脫位等[22]。通過FES 對患者上肢誘發主動運動，可提高康復效果。亞組分析顯示，FES 干預30 min 效果優于干預45 min，干預4周以上優于4周以下。FES能誘發癱瘓肌肉重新活動，激活神經纖維，增強運動皮質興奮性，促進大腦功能重塑；同時增加感覺信息輸入，喚醒神經通路和突觸，增強肌肉力量，可顯著縮短腦卒中患者肢體恢復時間[23]。長時間刺激使肌肉收縮強度逐漸減小，而適宜的干預時間可避免肌張力增大、肌肉損傷等不良事件發生[24]。因此，對腦卒中偏癱患者上肢進行FES，每次30 min，持續4 周以上，可能更有助于改善腦卒中偏癱患者的運動功能。

本研究顯示，FES 聯合常規康復提高腦卒中偏癱患者日常生活活動能力效果優于常規康復，與Veerbeek 等[25]的結果一致。這可能與肢體運動功能逐漸恢復有關[26]。

本研究納入的文獻，方法學質量較低，FES 參數，如電流、頻率、刺激持續時間等不完全一致；由于語言限制，僅納入了英文和中文文獻，不排除文獻選擇偏倚的可能性。有待進一步深入研究。