加味茵陳蒿湯聯合常規治療對慢性持續期濕熱型支氣管哮喘患者的臨床療效

張新恒馬 蓉

（1.烏魯木齊幸福路社區衛生服務中心，新疆 烏魯木齊830002； 2.新疆維吾爾自治區中醫醫院，新疆烏魯木齊830000）

支氣管哮喘是常見慢性呼吸道疾病，由T 淋巴細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞等多種炎癥細胞共同參與引發，臨床主要表現為反復發作的氣促、喘息、咳嗽、胸悶等，并大多在清晨和（或）夜間發作、加劇。其發病機制十分復雜，近年來研究發現輔助性T 細胞（Th）17／調節性T 細胞（Treg）細胞失衡在疾病發生發展過程中起著重要作用，其中前者功能增強時可使抗原被不斷遞呈，從而加重氣道高反應性；后者功能減弱時可使Th17 造成的氣道高反應性無法被有效抑制，從而加重病情［1-2］。

由于生活環境、飲食習慣改變及兒童自身特點，濕熱型兒童支氣管哮喘十分多見。加味茵陳蒿湯具有清熱利濕、祛痰宣痹的功效，在濕熱型支氣管哮喘的治療上可能具有一定應用價值；藥理研究表明［3］，該方對支氣管哮喘大鼠氣道炎癥反應具有明顯的緩解作用，能有效降低多種炎性細胞因子水平，但它能否通過調控Th17／Treg 細胞平衡來影響支氣管哮喘病情目前尚未見報道。因此，本研究探討加味茵陳蒿湯聯合常規治療在慢性持續期濕熱型支氣管哮喘中的應用價值，以及對患兒Th17／Treg 細胞平衡的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2018 年10 月收治于新疆維吾爾自治區中醫醫院門診的128 例濕熱型支氣管哮喘慢性持續期患者，隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組64 例。其中，觀察組男35 例，女29 例；年齡3～14 歲，平均年齡（4.72±1.54）歲；病程1～8 年，平均病程（4.24±1.15）年；病情程度1 級7 例，2 級57 例，而對照組男33 例，女31 例；年齡2～14 歲，平均年齡（4.84±1.32）歲；病程1～8 年，平均病程（4.37±1.26）年；病情程度1 級10 例，2 級54 例，2 組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經新疆維吾爾自治區中醫醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 診斷標準 西醫診斷符合《支氣管哮喘防治指南（2016 年版）》［4］中支氣管哮喘診斷及分期標準，結合臨床癥狀和體征、可變氣流受限檢查及其他可引起典型癥狀的疾病，分期為慢性持續期，即每周不同頻率和／或不同程度表現為喘息、胸悶、氣急、咳嗽等癥狀。中醫辨證為濕熱證［5］，主癥咳嗽、喘息、哮鳴音、咯痰，次癥倦怠納差、胸痞腹脹、小便赤澀、大便稀溏，舌脈象舌紅、苔黃膩，脈滑數，符合主癥2 項＋次癥1 項及1 項以上＋舌脈象，即可確診。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準 （1）符合“1.2”項下西醫、中醫診斷標準；（2）年齡2～14 歲，性別不限；（3）入組前1 個月內未接受過相應治療，如糖皮質激素、免疫抑制劑等；（4）患者家長對該研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 （1）分期為急性發作期或臨床緩解期；（2）合并支氣管擴張、支氣管腫瘤、肺腫瘤、肺結核等其他支氣管或肺部疾病；（3）合并心血管疾病、造血系統、免疫系統等嚴重原發性疾病；（4）合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；（5）合并精神疾病。

1.4 治療手段 對照組給予孟魯司特鈉片［順爾寧，默沙東（中國）有限公司，批號170122，10 mg／片］口服，5 mg／次，1 次／d，支氣管哮喘發作時根據患者情況予以吸入型β2受體激動劑，嚴重發作時采用抗炎、平喘、解痙等常規西醫方案治療；觀察組在對照組基礎上加用加味茵陳蒿湯，組方茵陳12 g、梔子6 g、大黃3 g、苦參6 g、浙貝6 g、車前子6 g、甘草6 g，每天1 劑，水煎服，分早晚2 次服用。2 組連續治療4 周。

1.5 指標檢測

1.5.1 中醫證候評分［6］治療前后對主要中醫證候進行量化評分，包括咳嗽、喘息、哮鳴音、咯痰，根據癥狀嚴重程度分為無、輕、中、重，分別計為0、1、2、3 分，評分越高，癥狀越嚴重。

1.5.2 支氣管哮喘控制情況評估及肺功能檢查（1）兒童哮喘控制測試問卷（C-ACT），評分＜22分表示支氣管哮喘控制不佳，介于22～25 分表示部分控制，＞25 分表示完全控制；（2）肺功能檢查，采用MSA-99 型肺功能儀分析患者肺功能，主要測定呼氣峰流量（PEF）。

1.5.3 Th17／Treg 細胞 采集患者外周靜脈血5 mL，Ficoll 密度梯度離心法分離外周血單個核細胞（PBMC），RPMI 1640 培養液將細胞濃度調整至2×106／mL。（1）Th17 細胞檢測，將PBMC 懸液置于24 孔培養板內，加入50 μg／L 佛波酯、1 μmol／L離子霉素、750 μg／L 莫能霉素，混勻后置于37 ℃、5% 二氧化碳（CO2）培養箱中培養5 h，離心，PBS 緩沖液洗滌2 次，加入異硫氰酸熒光素（FITC）標記的簇分化抗原（CD）4 單克隆抗體，4 ℃下避光孵育20 min，透膜／固定30 min，加入白介素-17（IL-17）單克隆抗體，對照管加同型對照抗體，室溫下避光孵育30 min，洗滌后重懸細胞，進行流式細胞儀檢測；（2）Treg細胞檢測，具體檢測方法基本與Th17 細胞相同，但無需離子霉素、莫能霉素、佛波酯培養，標記FITC-CD4 與別藻藍蛋白-CD25 抗體，透膜／固定30 min，藻紅蛋白-Foxp3 抗體胞內染色，對照管加同型對照抗體，于室溫下避光孵育30 min。流式細胞儀分析Th17 細胞與Treg 細胞占CD4＋T 細胞比例；（3）血清IL-17、轉化生長因子-β1（TGF-β1）水平檢測，酶聯免疫法分析兩者水平。

1.6 療效判定 參照《兒童哮喘防治常規》［7］擬定療效評定標準。（1）臨床控制，喘息、胸悶等癥狀消失，偶有輕度發作，但發作時無需使用藥物可自行緩解，PEF 或第1 秒用力呼氣容積（FEV1）上升35% 以上，PEF 或FEV1占預計值的80% 以上，PEF 晝夜變異率低于20%；（2）顯效，癥狀發作明顯減輕，PEF 或FEV1上升25%～35%，PEF 或FEV1達到預計值的60%～79%，PEF 晝夜變異率低于20%，但仍需使用支氣管擴張劑或糖皮質激素；（3）有效，癥狀發作有所減輕，PEF或FEV1上升15%～24%，但仍需使用支氣管擴張劑或糖皮質激素；（4）無效，癥狀發作未減輕，甚至加重，PEF 或FEV1無改善，甚至加重。總有效率＝［（臨床控制例數＋顯效例數＋有效例數）／總例數］×100%。

1.7 不良反應 包括消化不良、腹瀉、口干等。

1.8 統計學分析 通過SPSS 20.0 軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 中醫證候評分 治療后，2 組中醫證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表1 2 組臨床療效比較（n＝64）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝64）

表2 2 組中醫證候評分比較（， n＝64）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（， n＝64）

表2 2 組中醫證候評分比較（， n＝64）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（， n＝64）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 C-ACT 評分、PEF 治療后，2 組C-ACT 評分、PEF 升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

2.4 Th17、Treg 比例及IL-17、TGF-β1 水平 治療后，2 組Th17 比例、Th17／Treg、IL-17 水平降低（P＜0.05），Treg 細胞比例、TGF-β1 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表3 2 組C-ACT 評分、PEF 比較（， n＝64）Tab.3 Comparison of C-ACT scores and PEFs between the two groups（， n＝64）

表3 2 組C-ACT 評分、PEF 比較（， n＝64）Tab.3 Comparison of C-ACT scores and PEFs between the two groups（， n＝64）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

表4 2 組Th17、Treg 比例及IL-17、TGF-β1 水平比較（， n＝64）Tab.4 Comparison of Th17，Treg ratios and IL-17，TGF-β1 levels between the two groups（， n＝64）

表4 2 組Th17、Treg 比例及IL-17、TGF-β1 水平比較（， n＝64）Tab.4 Comparison of Th17，Treg ratios and IL-17，TGF-β1 levels between the two groups（， n＝64）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

2.5 不良反應發生率 對照組有1 例消化不良、1例煩躁不安，而觀察組有1 例消化不良、1 例惡心、1 例口干，2 組不良反應發生率分別為3.13%、4.69%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

兒童支氣管哮喘作為常見肺部疾病，積極的治療有利于緩解病情乃至治愈，但若不及時治療可致喘息反復發作［8］，目前認為免疫炎性狀態失衡在疾病發生發展過程中起著關鍵作用，持續慢性炎癥反應作為哮喘本質已得到共識［9］。支氣管哮喘屬中醫“哮證”范疇，中醫藥在相關治療上積累了豐富的經驗，聯合常規西醫治療時可取得顯著療效［10］。

中醫認為，支氣管哮喘是外邪觸發“伏痰”所致，痰由濕成，可因食積蘊郁而成，或由外感而來，其中濕熱型支氣管哮喘治宜清熱利濕、化痰止咳。茵陳蒿湯出自《傷寒論》，由茵陳、大黃、梔子、浙貝、車前子、苦參、甘草組成，茵陳為君藥，清熱利濕；梔子瀉火除煩，可清泄三焦濕熱，苦參平喘祛痰、清熱燥濕，兩者共為臣藥；大黃利濕退黃、瀉熱通便，浙貝宣肺清熱、化痰止咳，車前子清熱利尿、化痰止咳，三者共為佐藥；甘草清熱解毒、祛痰止咳，為使藥，諸藥合用，共奏清熱利濕、祛痰宣痹之功效。本研究發現，加味茵陳蒿湯聯合常規治療在慢性持續期濕熱型支氣管哮喘的治療上與單用西藥比較，更有助于緩解癥狀，改善肺功能。

支氣管哮喘是由多種細胞介導的氣道慢性變態反應性炎癥性疾病，在其發生發展過程中Th17／Treg 細胞失衡發揮著重要作用［11］，而Th1／Th2 優勢應答是哮喘發病的重要機制［9］。Th17 是一種能介導炎癥反應的新型CD4輔助性T 細胞亞群，所分泌的炎癥因子有IL-6、IL-17 等，其中IL-17 是重要的促炎因子，能誘導腫瘤壞死因子-α（TNFα）、IL-4 等炎癥細胞因子表達，誘發炎性細胞浸潤、組織廣泛性損傷，在支氣管哮喘患者的痰液或肺泡灌洗液中它均呈高表達狀態，可加重支氣管哮喘氣道炎癥和高反應［12］，與本研究結果一致；Treg 細胞主要分泌TGF、IL-10 等細胞因子，進而誘導產生免疫耐受，過敏性疾病患者機體內其水平呈低表達狀態［13］，Th17 和Treg 細胞相互抑制，兩者失衡可使機體產生局部或全身免疫應答，進而引發支氣管哮喘。本研究進一步證實了Th17／Treg 免疫失衡在支氣管哮喘的發作中起到了關鍵作用，而且發現加味茵陳蒿湯聯合常規治療能有效糾正該狀態。

綜上所述，加味茵陳蒿湯聯合常規治療可有效緩解慢性持續期濕熱型支氣管哮喘患者的喘息、胸悶等癥狀，增強肺功能，其機制可能與緩解氣道炎癥反應、調節Th17／Treg 細胞平衡有關，但仍需更多循證醫學證據予以驗證。