糖皮質(zhì)激素對高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療效果分析

李炬靈

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病,病情累及肺部,是由病原體感染肺組織而發(fā)。重癥社區(qū)獲得性肺炎病情由肺部累及全身,可伴有血流動力學障礙、呼吸衰竭等。老年人是重癥社區(qū)獲得性肺炎的高發(fā)群體,特別是高齡患者,本身的身體機能退化明顯,免疫力及抵抗力較弱,一旦發(fā)生重癥社區(qū)獲得性肺炎,病情更為嚴重,病死率更高［1］。本病需要進入重癥加強護理病房(ICU)行機械通氣、體液復蘇、抗感染等治療。廣譜抗生素在控制局部及全身異常炎癥反應方面的療效并不能令人滿意,因此需要加強非抗生素輔助治療的應用［2］。糖皮質(zhì)激素具有較強的抗炎和糾正腎上腺皮質(zhì)功能不全效果,在ICU 危重患者中應用廣泛［3］。本研究進一步分析糖皮質(zhì)激素對高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療效果,現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 月～2019 年10 月在本院ICU 接受治療的84 例高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎患者,隨機分為觀察組及對照組,各41 例。觀察組男23 例,女18 例；年齡75～92 歲,平均年齡(82.3±5.6)歲。對照組男24 例,女17 例；年齡75～94 歲,平均年齡(82.7±5.3)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］中重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準,年齡≥75 歲,住院時間≥3 d,經(jīng)X 線、血氣分析、痰液培養(yǎng)等檢查,并存在呼吸困難、意識障礙等癥狀,確診為重癥社區(qū)獲得性肺炎；合并疾病中,高血壓42 例、糖尿病28 例、冠心病29 例；排除合并其他肺部器質(zhì)性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、精神疾病、近4 周內(nèi)應用過激素及免疫抑制類藥物。

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用常規(guī)治療,給予持續(xù)吸氧、祛痰、平喘、止咳、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持,以及對癥進行降壓、降糖等治療,呼吸困難明顯者給予無創(chuàng)機械通氣,根據(jù)病原學結果選用敏感性抗生素治療,并進行體液復蘇,應用血管活性藥物。治療1 周。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上使用糖皮質(zhì)激素,甲潑尼龍針劑(Pfizer Manufacturing Belgium NV,注冊證號H20080285)靜脈滴注,40 mg/次,1 次/d［5］。治療1 周。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組患者的臨床療效 療效判定標準：顯效：局部及全身癥狀、體征基本消失,復查X 射線顯示肺部炎性陰影消失,實驗室檢查中血氣分析、血常規(guī)等均恢復正常,痰液檢查為陰性；有效：局部及全身癥狀、體征明顯好轉,復查X 射線顯示肺部炎性陰影大部分吸收,實驗室檢查中血氣分析、血常規(guī)等明顯好轉,痰液檢查為陰性或弱陽性；無效：局部及全身癥狀、體征無明顯改善或加重,實驗室檢查中血氣分析、血常規(guī)等無改善,痰液檢查為陽性［6］。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較兩組患者的臨床相關時間指標 包括咳嗽消失時間、體溫控制時間、氣喘消失時間、肺部濕啰音消失時間、PaO2上升10 mm Hg 時間、機械通氣時間、病情穩(wěn)定時間、住院時間。

1.3.3 比較兩組患者的預后指標 隨訪至治療30 d后,統(tǒng)計兩組患者的二重感染率、病死率以及上消化道出血、真菌感染、高血糖等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.4 比較兩組患者治療前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平 治療前后檢測血清CRP 及PCT,采用全自動生化分析儀測定,并檢測血氣分析,計算PaO2/FiO2。

1.3.5 比較兩組患者的不良反應發(fā)生情況 治療期間密切監(jiān)測肝腎功能、血尿常規(guī)等,觀察有無胃腸道反應、頭暈等不良反應發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的臨床相關時間指標比較 觀察組患者的咳嗽消失時間、體溫控制時間、PaO2上升10 mm Hg時間、機械通氣時間、病情穩(wěn)定時間均短于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者的氣喘消失時間、肺部濕啰音消失時間、住院時間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者的預后指標比較 觀察組患者的二重感染率41.46%高于對照組的19.51%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者的30 d 內(nèi)病死率、并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

2.4 兩組患者治療前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比較 治療前,兩組患者的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后,觀察組患者的CRP、PCT 水平均低于對照組,PaO2/FiO2水平高于對照組,差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.5 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應發(fā)生率為9.76%,與對照組的12.20%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表1 兩組患者的臨床療效比較［n,n(%)］

表2 兩組患者的臨床相關時間指標比較(±s,d)

表2 兩組患者的臨床相關時間指標比較(±s,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05,bP＞0.05

表3 兩組患者的預后指標比較［n(%),n］

表4 兩組患者治療前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的CRP、PCT、PaO2/FiO2水平比較(±s)

注：與對照組治療后比較,aP＜0.05

表5 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較［n,n(%)］

3 討論

高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎病情重、并發(fā)癥發(fā)生率高、病死率高、臨床治療十分棘手。臨床統(tǒng)計顯示,約10%～20%的社區(qū)獲得性肺炎可發(fā)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎,而高齡人群的免疫系統(tǒng)功能更低,發(fā)生重癥社區(qū)獲得性肺炎的幾率更高［7］。病原學研究顯示,高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎的感染病原菌以革蘭陰性菌為主,呈現(xiàn)出病原菌復雜、耐藥性強的特點,導致病情更為難治,病死率更高［8］。重癥社區(qū)獲得性肺炎早期即可出現(xiàn)呼吸困難和血流動力學不穩(wěn)定癥狀,若未及時治療,可快速進展為多器官功能障礙綜合征,從而危及生命［9］。因此,采取更為強效的治療措施、改善高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎預后、降低病死率,是臨床治療的關鍵。

在重癥社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病機制中,若機體細菌載量較大,可激活肺部巨噬細胞、中性粒細胞等,釋放大量炎癥介質(zhì),使機體發(fā)生過度炎癥反應,引起廣泛組織細胞損傷及全身炎癥反應綜合征(SIRS)［10］。而研究顯示,SIRS 與不良預后密切相關,可加重病情、延長住院時間、升高病死率。因此,重癥社區(qū)獲得性肺炎治療的重中之重是抗炎［11］。抗生素是社區(qū)獲得性肺炎的首選抗感染藥物,臨床根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏實驗選擇敏感性強的抗生素進行治療,一般首先選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療,通過抑制細菌蛋白質(zhì)的合成,達到殺滅細菌的效果,同時減少粘附在呼吸道上皮細胞上的肺炎鏈球菌,減輕機體炎癥反應［12］。但是臨床統(tǒng)計顯示,高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎即使經(jīng)規(guī)范化抗感染、呼吸支持以及其他對癥治療后,病死率仍高達20%以上,導致死亡的主要原因為呼吸衰竭和爆發(fā)性全身炎癥反應［13］。因此,單純依靠抗生素抗感染治療無法完全控制機體炎癥反應,需要進一步聯(lián)合用藥。

糖皮質(zhì)激素應用于重癥社區(qū)獲得性肺炎早期使用可減輕肺實質(zhì)水腫,減少呼吸道滲出,提高肺氧合功能,而在恢復期使用可下調(diào)膠原蛋白、黏多糖合成分泌水平,能抑制肺內(nèi)肉芽組織增生和瘢痕生成［14］。甲潑尼龍是常用的糖皮質(zhì)激素,經(jīng)靜脈滴注進入人體,可快速與呼吸系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素受體結合,抑制局部炎癥反應和全身炎癥反應,并拮抗休克發(fā)生,通過減輕炎癥反應達到改善氧合功能的作用；同時能抑制氣管和肺泡分泌,降低氣道分泌量,減輕肺及氣道的組織滲出,改善氣道堵塞癥狀,提高肺部通氣功能。

但臨床對糖皮質(zhì)激素應用重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療仍存在爭議,國外研究認為,使用40 mg/d 的甲潑尼龍有助于快速降低體溫及炎癥指標,但癥狀容易反復,對病死率及住院時間無明顯改善作用,且在病情晚期的治療失敗率升高［15］。本研究結果表明糖皮質(zhì)激素具有良好的抑制炎癥反應的效果,但也存在著二重感染、高血糖、消化道出血等嚴重問題,因此在治療過程中要加強監(jiān)測,以免發(fā)生院內(nèi)感染。

綜上所述,糖皮質(zhì)激素對高齡重癥社區(qū)獲得性肺炎效果良好,有助于快速提升氧合狀態(tài),抑制機體炎癥反應,促進體溫恢復正常,但有增加二次感染的風險,且并不能降低病死率,臨床應加強病情監(jiān)測,合理應用糖皮質(zhì)激素。