氨甲環酸不同使用方法對初次單側全膝關節關節置換圍手術期失血量及安全的影響

吳帥，范毅，張程，鄭國濤，邊勁松

（滄州市人民醫院，河北 滄州）

0 引言

中國已步入老齡化社會，而膝關節炎則成為困擾大多數老年人的問題。全膝關節置換術（Total Keen Arthroplasty， TKA）已成為治療末期膝關節炎最常用的方法[1]，因此終末期膝關節疾病選擇行膝關節置換術的病人將會快速增長，盡管現階段全膝關節關置換術（TKA）比較成熟，但是老年人多并存一定程度的內科疾病，如貧血、營養不良、肺部感染、尿路感染、靜脈血栓等，這大大增加了圍手術期風險。再加上手術失血量大，這對術后功能恢復有顯著影響[2]。近10年來加速康復外科（ERAS）在關節外科中的飛速發展，圍繞著如何降低手術創傷導致的應激反應，保證圍手術期安全性，促進患者術后早日康復等展開一些列的措。在我國ERAS最為完善的華西醫院，將患者TKA術后平均住院日從5-7天減少至2-3天。基本達到了“無痛、無血、無栓、無腫、無感、無管、無帶”。在它們看來其中核心問題同樣是減少圍手術失血量，這對減少術后并發癥及早期功能鍛煉有顯著影響。而且術后輸血也可能帶來更多的并發癥。有研究表明失血量大的首要原因是創傷造成的纖溶系統亢進，術中止血帶的使用也大大促進了纖溶亢進[3]。氨甲環酸這種經典的止血藥物被廣泛應用在關節手術中，尤其是在膝、髖關節置換已成為必需藥物，但在給藥方試及劑量尚無統一標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2019年9月在滄州市人民醫院骨一科接受初次單側TKA的患者為研究對象。

納入標準：①均屬初次單側TKA；②均為重度膝關節骨關節炎；③無血管性疾病史，無血液源性疾病。

排除標準：①凝血障礙；②存在中、重度貧血；③周圍神經病變或惡性腫瘤；④存在氨甲環酸或低分子肝素禁忌證；所有患者均進行了相關術前檢查，包括雙下肢血管超聲、血液凝血功能(活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原等、D-二聚體)。兩組性別、年齡、體重指數、病程等一般資料比較。

1.2 分組方式

依據氨甲環酸使用方式將收集到的病例分成3組。A組（n=41）：未使用氨甲環酸。B組（n=41）：于安裝假體前30min，以20mg·kg-1劑量靜脈滴注TXA，縫合關節囊后向關節腔注射1gTXA。C組(n=40)：于安裝假體前30min，以20mg·kg-1劑量靜脈滴注TXA，縫合關節囊后向關節腔注射1gTXA。術后3h1gTXA靜滴。

1.3 術前測量

術前記錄年齡、身高、體重、BMI值，完善血常規（血紅蛋白、紅細胞壓積）、生化全項、凝血實驗、D-二聚體、髕骨上5cm周徑值、雙下肢動靜脈彩超。

1.4 手術操作

患者均采用腰麻。在止血帶下行手術（60kPa）。手術入路及假體類型勻相同。術后放引流管至關節腔，夾閉直至術后3h開放。記錄術后24h引流量。

1.5 術后處理及測量

患者麻醉失效后即囑患者開始功能鍛煉，術后24h拔除引流管并記錄引流量，拔完引流管在助行器保護下行走。所有患者均是術后12h開始接受抗血栓治療。在術后第2d、3d、5d復查血常規、D二聚體，了解失血情況及下肢DVT發生風險。術后第3d天測量髕上5cm周徑。如果血常規提示血紅蛋自低于90gL或有明顯的貧血癥狀輸注紅細胞的懸液。出院3周后復查下肢深靜脈彩超、最后統計術后的住院天數。

1.6 評價指標及計算

本實驗的總失血量依據紅細胞壓積的變化用Gross方程計算出總失血量。

1.7 統計學方法

統計學分析采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料采用t檢驗，s表示，多組間比較采用方差分析中的LSD；計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 公式中參數

2 結果

2.1 樣本選擇

從2017年9月至2019年9月選取了145例接受初次TKA的患者，依據嚴格的納入排除標準，納入實驗總共142例。

2.2 患者一般情況

三組之間基線資料（男女比列、年齡、體質指數、術前血紅蛋白量）差異無統計學意義（見表2）。

2.3 總失血量及引流量

三 組 平 均 總 失 血 量 分 別 為：1026±297mL、733±292mL、726±234mL，三組間存在統計學差異（F=15.66，P＜0.001），兩兩比較組間比較A組：B組（P＜0.001），A組：C組（P＜0.001）失血量存在差異。B組：C組（P=0.919）差異無統計學意義。引流量平均值分別為：675±245mL、410±235mL、371±284mL，3組間比較存在差異（F=26.91，P＜0.001），A組與B組、C組相比都是P值＜0.001差異有統計學意義。下肢靜脈血栓發生率分別為29.2%、7.3%、4.9%無統計學差異（P＞0.05）。從術后住院平均天數看A組（13.51±3.5天）高于B組（9.25±2.0天）、C組（9.15±2.1天），存在統計學差異（F=34.9、P＜0.001）。但B組：C組無統計學差異P=0.811（見表3）。

2.4 D-聚體、輸血率及下肢腫脹情況

病人術后第5天的復查D-聚體值平均值分別為6.01±1.26 mg·L-1FEU、6.87±1.68 mg·L-1FEU、6.52±1.62 mg·L-1FEU，無明顯統計學差異（F=1.38，P=0.258）。術后復查雙下肢動靜脈彩超發現A組、B組、C組各有2例肌間靜脈血栓，未見雙下肢深靜脈大血栓形成。B、C組輸血率明顯下降（A組=29.2%，B組=4.9%、C組=7.3%）。氨甲環酸（TAX）除了止血作用外還有抑制炎癥的作用，我通過測量膝關節腫脹情況評價療效，3組術后髕骨上5cm周徑較術前平均增長值為6.38±1.2cm、6.51±1.1cm，、6.45±1.31cm，無明顯統計學差異（F=0.567，P=0676）（見圖4）。

3 討論

3.1 氨甲環酸的作用機制

全膝關節置換術（TKA）已成為治療終末期膝關節炎最有效手段，能過極大的緩解疼痛及恢復下肢力線，提高生活質量[4]。但其圍手術期失血量大的問題未得到有效的控制，所以氨甲環酸成為關節外科手術中必需藥物，其作用機制：氨甲環酸(Tranexamic acid.，TXA)[5]是一種賴氨酸衍生物，在體內能抗纖維蛋白溶解，其主要原理是抑制纖維蛋白溶解酶原上的賴氨酸結合位點，阻礙賴酸與纖蛋白溶解酶原結合，抑制纖維蛋白溶解實現止血效果。其優點不僅經濟實惠、起效快，副作用小等優點，且不增加下肢DVT發生率，減少輸血率。

3.2 氨甲環酸的應用及安全性

盡管氨甲環酸(TXA)得到了關節外科醫生的一致認可，但至今在劑量、頻次、途徑等方面仍無大家公認有效的方案。有文獻報道：Wong、Cid[6-7]等對TKA術中關節內使用不同劑量TXA的隨機對照研究，發現局部使用1.5g和3g和靜脈運用TXA 10-35mg·kg-1與135-150mg·kg-1，兩組相比總失血量未見差異；綜合Rajesh[8]和Gon Seo[9]等的研究可知，加大氨甲環酸的用量并沒有明顯減少總失血量，反而多次小劑量序貫使用，明顯可減少失血量。同時在他們的實驗中也曾提及局部使用優于靜脈使用。在我們實驗中也可以看出增加劑量未見總失血量減少，我們發現越是年齡較小、身體強壯的男人，術后引流特別大，而體格較小的女性在術后總出血量較少，恢復較快，分析可能與骨贅的多少，截骨的面積有關系，這點在以后的研究中深入探究。安全方面，在Shen、Poeran[10-11]等進行的TXA安全性研究的大樣本回顧性分析發現，未使用與未使用患者中深靜脈血栓發病率分別為0.8%和0.6%，組間差異無顯著統計學差異。表明TXA不僅未増加深靜脈血栓的發病率，且TXA有抑制炎因子的作用[12]，在一定程度上具有保護作用（TXA減了失血以及血腫的形成），這利于患者盡早開始功能鍛煉及下床行走，更能減少深靜脈血栓的形成。大量meta分析[13-15]總結較好的方案為：（1）靜脈使用氨甲環酸給藥方式為單次給藥時間應在手術開始前(不用止血帶者)或松止血帶前5～10分鐘，劑量為10-20mg·kg-1或總量1g；或二次給藥時間為首次給藥后3小時再次給藥，劑量為每次10～20mg·kg-1或每次總量為1g。（2）氨甲環酸局部應用的最低有效劑量≥2g”、最低有效濃度≥20mg·mL-1，大劑量(≥2g)和高濃度(≥20mg·mL-1)氨甲環酸局部應用能有效減少膝關節置換術圍術期出血、降低輸血率。而在《中國髖、膝關節置換術圍手術期抗纖溶序貫抗凝藥物應用方案的專家共識》也推薦了：關節置換術切開皮膚前(不用止血帶者)或松止血帶前5-10分鐘氨甲環酸15～20mg·kg-1或1g靜脈滴注完畢，同時關閉切口前氨甲環酸1-2g局部應用。在本實驗也可看出總失血量、引流量明顯減少，縮短住院時間且不增加下肢靜脈血栓并發癥。近些年來，有學者[16]通過回顧性研究，收集了239例患者根據術后氨甲環酸的使用方案分為A組(129例，術前5～10 min靜脈給予20 mg·kg-1，3、6h后各再次靜脈給予1g)及B組(110例，術前5～10 min靜脈給予mg·kg-1，3h、6h、9h及12h后各再次靜脈給予1g)。記錄并比較兩組患者的總失血量、術后血紅蛋白下降最大值、輸血率、術后住院時間、纖溶水平、靜脈血栓栓塞癥、術后傷口及其他并發癥的發生情況。發現初次單側全膝關節置換術后多次靜脈應用氨甲環酸可以進一步抑制纖溶反應，減少失血量，縮短住院時間，下肢靜脈血栓的風險無明顯差異。

表2 三組一般資料比較

表3 術后患者總失血量和引流量

表4 術后D-聚體、輸血率及下肢腫脹情況

綜上所述，局部加靜脈的使用可明顯減少術后總失血量，但下肢靜脈血栓的發生率未見明顯差異。術后多次給予氨甲環酸的依據是術后4h纖溶亢進，持續24h，而氨甲環酸的半衰期是3h。間斷給予氨甲環酸充分阻斷纖溶亢進，從而減少術后出血。但在本實驗中B組，C組無明顯差異，這可能樣本數量少，造成了數據的偏移，這是本實驗的也一個不足。也有可能術給予1gTAX靜點對于體重偏大的來說劑量相對不足。在以后研究中，采用術后多次、小劑量給藥，更加深化研究，優化方案，找到相對合適的方法更好的服務臨床工作。