冠心病患者中醫(yī)證型與其冠狀動(dòng)脈血管病變特點(diǎn)和程度的關(guān)系

陳鐵軍，陳婕，王肖龍，阮小芬

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 201210)

冠心病是因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管管腔狹窄或阻塞，引起心肌缺血、缺氧等癥狀，而產(chǎn)生的心臟病[1]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”或“真心痛”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，寒邪凝滯、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等均可致心的氣、血、陰、陽(yáng)虧損，寒凝、血瘀、氣滯、痰濁皆可痹阻胸陽(yáng)，引發(fā)胸痹[2]。《醫(yī)門法律·中寒門》中指出：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之”[3]，認(rèn)為其是由胸陽(yáng)不足、陰寒之邪搏結(jié)乘虛侵入所致。也有研究認(rèn)為，冠心病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，其基本病因病機(jī)特點(diǎn)為“多虛、多寒、多痰、多瘀”[4-6]。焦樹德和路志正[7]認(rèn)為，胸痹病機(jī)主要包括：情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)；飲食不當(dāng)，聚濕成痰；年邁體虛，心腎陽(yáng)氣虛衰；病延日久，耗氣傷陰；陰寒凝滯，脈絡(luò)瘀阻。而金曉等[8]認(rèn)為，冠心病的形成與痰濁密切相關(guān)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，20世紀(jì)90年代冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。本研究旨在探討冠心病患者的中醫(yī)證型與其冠狀動(dòng)脈血管病變程度的關(guān)系，為冠心病患者的臨床治療及藥物選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年7月至2018年3月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心血管內(nèi)科首次行冠狀動(dòng)脈造影檢查并診斷為冠心病的300例患者作為研究對(duì)象，其中男166例，女134例，年齡25～88歲，平均(65±10)歲；病程為2 h至480個(gè)月，平均(26±8)個(gè)月。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]和《美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)冠狀動(dòng)脈造影指南》[11]制訂。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次行冠狀動(dòng)脈造影檢查者；②造影結(jié)果符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；④患者均簽署知情同意書；⑤后期在我院接受治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有冠狀動(dòng)脈造影禁忌證者；②患有嚴(yán)重的肝腎功能損害和精神異常；③不愿接受試驗(yàn)的患者；④依從性差且對(duì)試驗(yàn)判斷結(jié)果造成嚴(yán)重影響的患者。

1.2中醫(yī)辨證分型 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)[12]胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，將胸痹心痛分為心血瘀阻證、氣滯血瘀證、陰寒凝滯證、痰阻心脈證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽(yáng)氣虛衰證。其中，實(shí)證包括氣滯血瘀、心血瘀阻、痰阻心脈、陰寒凝滯；虛證包括氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陰虛、陽(yáng)氣虛衰；虛實(shí)夾雜證包括氣滯血瘀、心腎陰虛，氣滯血瘀、陽(yáng)氣虛衰，心血瘀阻、氣陰兩虛，心血瘀阻、氣虛血瘀，心血瘀阻、陽(yáng)氣虛衰，痰阻心脈、氣虛血瘀，痰阻心脈、氣陰兩虛，痰阻心脈、陽(yáng)氣虛衰，陰寒凝滯、陽(yáng)氣虛衰。

1.3冠狀動(dòng)脈病變研究方法

1.3.1冠狀動(dòng)脈造影方法 使用數(shù)字減影心血管造影系統(tǒng)(美國(guó)GE公司生產(chǎn)，型號(hào):CGO-3000),以Judkins法，經(jīng)皮橈/股動(dòng)脈穿刺，依次行左、右冠狀動(dòng)脈造影，多體位投照。其中，有意義的病變?yōu)橹睆姜M窄程度≥50%。

1.3.2冠狀動(dòng)脈病變程度評(píng)分方法 采用Gensini積分[11]對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以左主干(left main，LM)、第一對(duì)角支及左前降支(left anterior descending，LAD)、左回旋支(left circumflex artery，LCX)、右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)的近段和中段為8支主要血管段(當(dāng)?shù)诙?duì)角支、間隔支、LAD遠(yuǎn)段或鈍緣支等支血管的任一直徑超過(guò)上述主要血管時(shí)，即選用該支血管計(jì)算)。①狹窄程度評(píng)分：直徑狹窄程度≤25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91%～99%計(jì)16分，100%計(jì)32分；②不同病變部位的評(píng)分=每一冠狀動(dòng)脈的狹窄基本評(píng)分×該病變部位的系數(shù)：LM病變×5，LAD或LCX近段×2.5，LAD中段×1.5，LAD遠(yuǎn)段(第一對(duì)角支、第二對(duì)角支、心尖部)、LCX中遠(yuǎn)段、鈍緣支、右冠狀動(dòng)脈×1，小分支×0.5(LCX開口處×3.5)；③求以上積分總和。

1.3.3冠狀動(dòng)脈病變分類方法 冠狀動(dòng)脈病變分類方法：①以LAD、LCX、RCA中任何一支狹窄≥50%為1支血管病變，LM病變?yōu)?支血管病變，分為1支血管病變、2支血管病變、3支血管病變。②按照發(fā)生狹窄的血管部位分為L(zhǎng)M、LAD、LCX、RCA。

2 結(jié) 果

2.1冠狀動(dòng)脈病變情況與中醫(yī)證型的關(guān)系 對(duì)300例行冠狀動(dòng)脈造影的患者進(jìn)行中醫(yī)證型分布統(tǒng)計(jì)得出，痰阻心脈證患者最多，為41例(13.7%)；其他各證型組所占比例由高到低依次為：心血瘀阻證38例(12.7%)>氣滯血瘀證27例(9.0%)>心血瘀阻、氣虛血瘀證22例(7.3%)> 陰寒凝滯證20例(6.7%)>氣陰兩虛證19例(6.3%)>氣滯血瘀、心腎陰虛證17例(5.7%)>氣虛血瘀證16例(5.3%)和心血瘀阻、陽(yáng)氣虛衰證16例(5.3%)，其余各證型均小于15例(5.0%)。根據(jù)病變部位統(tǒng)計(jì)結(jié)果，LM病變常見于痰阻心脈證和陽(yáng)氣虛衰證；LAD和LCX病變常見于痰阻心脈證；RCA病變常見于心血瘀阻、氣虛血瘀證。根據(jù)病變支數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，單支血管病變發(fā)病率最高的為心血瘀阻證；2支血管病變發(fā)病率最高的為痰阻心脈證；3支血管病變發(fā)病率最高的為痰阻心脈證。見表1。

2.2冠狀動(dòng)脈病變情況與證型相兼的關(guān)系 300例患者中單一證型185例，合并證型115例，其中單一證型和合并證型冠狀動(dòng)脈病變部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且LM、LAD、LCX病變均以單一證型為主。而單一證型和合并證型冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 冠狀動(dòng)脈病變情況與中醫(yī)證型的關(guān)系比較 (例)

LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈

表2 冠狀動(dòng)脈病變情況與證型相兼的關(guān)系 (例)

LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈

2.3冠狀動(dòng)脈病變情況與證型虛實(shí)的關(guān)系 300例患者中實(shí)證126例，虛證59例，虛實(shí)夾雜證115例，其中實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證的冠狀動(dòng)脈病變部位比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且LAD、LCX病變均以實(shí)證為主，RCA病變以虛實(shí)夾雜證為主。而實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4Gensini積分與證型相兼的關(guān)系 單一證型患者的Gensini積分為(28.4±8.4)分，合并證型患者的Gensini積分為(34.6±15.8)分，合并證型患者的Gensini積分明顯高于單一證型(t=4.439，P<0.001)。

表3 冠狀動(dòng)脈病變情況與證型虛實(shí)的關(guān)系 (例)

LM：左主干；LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈

2.5Gensini積分與證型虛實(shí)的關(guān)系 實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜證的Gensini積分分別為(28.4±8.7)分、(28.5±7.9)分、(46.2±10.8)分，各組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.154,P=0.035),實(shí)證與虛證患者的Gensini積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且虛實(shí)夾雜證患者的Gensini積分明顯高于實(shí)證和虛證患者(均P<0.05)。

3 討 論

在中醫(yī)中，冠心病歸為“胸痹”的范疇。關(guān)于胸痹的病機(jī)，《金匱要略》謂之：“陽(yáng)微陰弦”，其本質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，標(biāo)實(shí)指痰阻、血瘀、寒凝，本虛指氣、血、陰、陽(yáng)虛，其中又以陽(yáng)虛、氣虛多見[13-14]。現(xiàn)代社會(huì)，人們飲食不知節(jié)制，長(zhǎng)期膏粱厚味，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生，進(jìn)而阻塞血管；又作息不當(dāng)，以夜為晝，耗氣傷津，造成身體功能低下，臟腑功能受損，從而進(jìn)一步加重胸痹病情，日久發(fā)展為虛實(shí)夾雜證[15-17]。

張敏州等[18]對(duì)100例行冠狀動(dòng)脈造影的冠心病患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，胸痹心痛患者中虛實(shí)夾雜證占比最高，達(dá)57%，其次為氣虛痰濁證。另一項(xiàng)對(duì)375例胸痹心痛患者的研究表明，與無(wú)病變組相比，病變組患者的痰濁證和血瘀證比例明顯升高，且與病變程度呈正相關(guān)，提示痰濁證、血瘀證為危險(xiǎn)證型[19]。本研究中，痰阻心脈證患者最多，其次為心血瘀阻證、氣滯血瘀證，可見痰阻、血瘀在胸痹的病因病機(jī)中占重要地位。

本研究中，實(shí)證126例(42.0%)>虛實(shí)夾雜證115例(38.3%)>虛證59例(19.7%)，以實(shí)證患者居多，其原因可能為：①與近年來(lái)人們生活方式改變，不良生活習(xí)慣增多引起實(shí)證頻發(fā)有關(guān)；②與我國(guó)醫(yī)保政策好，患者就醫(yī)意愿增強(qiáng)，疾病被及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)。其中，LM、LAD、LCX病變多以實(shí)證為主；RCA病變多以虛實(shí)夾雜證為主。此外，本研究顯示，合并證型患者的Gensini積分明顯高于單一證型(P<0.01)，提示Gensini積分隨證型病情的兼雜程度增加而升高。這與呂洋和王祖祿[20]及張鵬等[21]的研究結(jié)果相似，說(shuō)明冠心病患者狹窄程度與中醫(yī)證型相關(guān)，且并非單一病機(jī)所致，在治療上需多方面考慮。

胸痹患者由于血脈不通、心失所養(yǎng)，所以出現(xiàn)胸悶胸痛的癥狀，發(fā)病日久耗氣傷陰，疾病由實(shí)轉(zhuǎn)虛，最終發(fā)展為虛證和虛實(shí)夾雜證。本研究中，實(shí)證和虛證患者的Gensini積分明顯低于虛實(shí)夾雜證患者(P<0.01)，提示虛實(shí)夾雜證對(duì)冠狀動(dòng)脈的病變程度可能存在一定影響，是造成冠狀動(dòng)脈病變的一個(gè)主要因素，這與時(shí)亮等[22]的研究報(bào)道一致。可見，中醫(yī)八綱辨證中的虛實(shí)辨證以及血瘀證的辨別對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的判斷可能有一定的指導(dǎo)意義，但尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本并進(jìn)行深入量化研究。

綜上所述，冠心病患者中醫(yī)證型能在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈血管病變特點(diǎn)和程度，對(duì)臨床冠心病患者的中醫(yī)治療具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。