2型糖尿病合并原發(fā)性醛固酮增多癥患者臨床特點分析

佟曄 ，張昕宇 ，王立東

（1.承德醫(yī)學院，河北 承德；2.承德市中心醫(yī)院，河北 承德）

0 引言

近年來，2型糖尿病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，且呈現(xiàn)低齡化、常態(tài)化發(fā)展趨勢，已經成為威脅人類健康的重要疾病之一。高血壓是2型糖尿病的常見伴發(fā)疾病，SOWERS J R的研究表明，2型糖尿病患者高血壓發(fā)病率可達40%～60%，2型糖尿患者合并難治性高血壓的比例是非糖尿病患者的1.5～3倍[2]，其中，繼發(fā)性高血壓的比例達到5%～10%。在繼發(fā)性高血壓中，PA已成為一個重要的公共健康問題[3]，我們在臨床中也觀察到T2DM合并高血壓的患者中PA的發(fā)生率明顯高于非糖尿病人群。但對于T2DM合并PA患者的臨床特征如何，其研究鮮見。本研究收集同時期于我院內分泌科住院的T2DM合并PA患者及T2DM合并EH患者，比較兩組患者之間的臨床差異，總結T2DM合并PA患者的臨床特點，提高對T2DM合并PA患者的認識，為早期診斷及治療提供依據(jù)。

1 研究資料與方法

1.1 研究對象

承德市中心醫(yī)院內分泌科2015年5月至2019年8月住院的T2DM合并PA患者82例，對照組為同期住院的T2DM合并EH患者132例。

1.2 入選標準與排除標準

（1）2型糖尿病納入標準（符合世界衛(wèi)生組織1999年診斷標準）。

（2）原發(fā)性高血壓納入標準（符合中國高血壓防治指南2005年診斷標準）。

（3）原發(fā)性醛固酮增多癥納入標準（符合美國內分泌學會2008年診斷標準）。

（4）排除標準：①2型糖尿病急性并發(fā)癥或合并感染、其他類型糖尿病、痛風、腫瘤、自身免疫性疾病、原發(fā)性腎臟疾病及繼發(fā)性高血壓患者，嚴重心臟疾病、重度貧血、甲亢、低蛋白血癥。②應用影響RASS系統(tǒng)的藥物及病歷資料不完整的患者。

1.3 實驗室指標檢測儀器

日立 7600 全自動生化分析儀；美國伯樂糖化血紅蛋白儀；法國 ABX 公司 PENTRA 120 全自動血細胞分析儀。

1.4 收集信息

一般資料：性別、年齡、體質指數(shù)、糖尿病及高血壓病程。

臨床資料：肝功能；腎功能；電解質（血清鉀、離子鎂）；入院雙上肢隨機血壓（記錄平均血壓）；24小時尿鉀；空腹血糖（FBG）；空腹胰島素（FINS）；空腹C肽；餐后2小時血糖（2hBG）；糖化血紅蛋白（HbA1C）；尿微量白蛋白（用于腎臟靶器官損害分期）；眼底照相（用于視網(wǎng)膜病變分期）。

1.5 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差即（±s）表示，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位間距）即M（Q1,Q3）表示。計數(shù)資料以例數(shù)（構成比）表示。符合正態(tài)分布的計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

病例組和對照組患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓的病程以及高血壓的分級等基線資料（表1）差異均無統(tǒng)計學意義。病例組患者入院隨機血壓、24小時尿鉀、血肌酐均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；體質指數(shù)、血清鉀、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白水平則低于對照組（表2）。病例組發(fā)生眼底及腎臟靶器官損害比例高于對照組（表3）。與對照組相比較，病例組空腹血糖、胰島素抵抗指數(shù)（HOMO-IR）無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

表2 兩組患者臨床參數(shù)的比較[±s/M(Q1,Q3)]

3 討論

2型糖尿病是一類代謝性疾病，其持續(xù)的高血糖狀態(tài)引起血管和神經病變，導致心腦血管疾病發(fā)生，甚至引起死亡。臨床中，我們發(fā)現(xiàn)T2DM人群高血壓發(fā)病率遠高于非2型糖尿病人群[5]，而兩者同時存在，對心腦血管的危害具有協(xié)同效應。黃祺的研究證實，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者RASS更容易被激活[6]，EPIC-Norfolk研究表明，對高血壓合并糖尿病患者的糖化血紅蛋白及血壓的干預可以降低心血管疾病風險[7]。

高血壓患者中，繼發(fā)性高血壓的比例不斷升高，PA作為繼發(fā)性高血壓的重要組成部分，也是內分泌性高血壓的第一大病因（占66.6%）[3]，在新診斷的高血壓患者中，比例達到11.2%[8]，引起了關注。PA是一種因腎上腺皮質分泌過量的醛固酮,導致腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑的疾病[9]。該疾病的特點是醛固酮自主分泌[10]，引起高血壓和氧化應激反應。其典型臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀，故而臨床中往往把難治性高血壓合并低血鉀的臨床表現(xiàn)，作為篩查PA的依據(jù)，而癥狀不明顯的患者容易被漏診。所以在臨床工作中，識別潛在的PA的患者尤為重要。隨著醛固酮/腎素比值（aldosterone renin ratio,ARR）的廣泛應用，PA檢出率明顯提高[11]，并且低血鉀不再是其診斷的必要條件，這就提高了PA的篩查率。

KunitakaMurase等人對于糖尿病合并高血壓患者的研究顯示，PA患病率至少為11.3%[12]，另一項研究表明T2DM合并難治性高血壓中PA發(fā)病率為15.1%[13]，并且其血壓達標率顯著低于非糖尿病人群[14]，這些研究提示T2DM人群更易合并PA，所以，對于糖尿病合并高血壓的患者，我們更應該注重PA的篩查，以免延誤患者的診斷和治療。本研究旨在分析總結T2DM合并PA的臨床特點，進一步提高對T2DM合并PA患者的認識。

本研究結果顯示，T2DM合并PA患者的入院隨機收縮壓、舒張壓、24小時尿鉀、血肌酐均高于對照組，而血鉀水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。此結果與高永生等人的結果一致[15]，其機制為醛固酮的過量分泌導致水鈉潴留；醛固酮使NO生成減少,血管收縮，血管彈性降低；血管緊張素Ⅱ影響去甲腎上腺素的代謝并且提高血管對兒茶酚胺的敏感性，加強外周血管對于血容量增加的抵抗效應[16-18]，從而引起血壓升高，故T2DM合并PA患者的血壓更難以控制。PA患者中部分合并低鉀血癥，本研究中，病例組24小時尿鉀高于對照組，血清鉀低于對照組，緣于醛固酮保鈉排鉀的作用，T2DM合并PA患者存在低鉀血癥的比例達到46.34%，而Gorden等人的研究表明PA早期患者多數(shù)血鉀正常，發(fā)展至疾病晚期時，低鉀血癥則為其典型特征。本研究中低鉀血癥發(fā)生率高于既往研究，可能原因：①對于部分癥狀不典型的PA患者未進行篩查；②可能由于部分患者身體的特殊生理病理狀態(tài)等因素的影響；③考慮由于對疾病早期認識的不足，收錄病例中晚期的患者更多。因此在臨床工作中，對可疑但癥狀不典型的患者，需反復多次驗證。

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組發(fā)生眼底及腎臟靶器官損害比例較高，與既往研究結果相似[4,19]，分析原因，PA患者RAAS系統(tǒng)的異常，更易發(fā)生血壓節(jié)律的紊亂，造成血管內皮的正常結構和功能發(fā)生改變[5]，增加氧化應激。故T2DM合并PA患者更容易發(fā)生微血管的損害，需提起重視。研究結果還提示，兩組患者病例組空腹血糖、HOMO-IR低于對照組，但無統(tǒng)計學差異。餐后2小時血糖及糖化血紅蛋白水平，對照組高于病例組，且有統(tǒng)計學差異。既往李東曉等人的研究認為PA患者的糖代謝異常發(fā)生率高于EH患者，其機制為血漿醛固酮水平增高會加重胰島素代謝信號受損的程度[20-21]。但上述研究兩組患者難以排除由于基線特征不一致帶來的影響。而葉菲[22]及鄧亞娟[23]的研究排除基線特征差異影響后，結果顯示PA患者的糖代謝異常的比例低于EH，考慮機制為PA對糖代謝的影響，不僅僅是與醛固酮過量相關，可能與皮質醇的共同分泌有關[24-25]。本研究結果和既往研究結果存在出入，分析其原因可能為①本研究屬于回顧性分析，存在樣本量少、選擇性偏倚等局限性，②或者納入的兩組患者的飲食等生活方式存在差異，故餐后血糖受影響更大一些，故尚需大樣本、多中心、前瞻性研究進一步驗證。

綜上所述，T2DM合并PA患者較T2DM合并EH患者，血壓更不易控制，更易出現(xiàn)尿鉀排泄增加及低鉀血癥，更易合并眼底、腎臟靶器官的損害，但合并肥胖的風險更低。因此，在臨床中，2型糖尿病合并高血壓的患者，聯(lián)合應用多種降壓藥物，但血壓仍然難以控制，且早期出現(xiàn)眼底，腎臟靶器官損害，有低鉀血癥表現(xiàn)者，應警惕PA的可能，需要常規(guī)進行ARR的篩查，如異常應進一步行確診試驗，以早期明確診斷，及時治療，預防不良后果的發(fā)生。

表3 兩組患者罹患眼底及腎臟靶器官損害的比較結果 [例數(shù)(%)]