婦產科住院醫師培訓中使用改良 Mini-CEX的應用分析

劉萍萍，閆書君，張林東，崔世紅，陳娟，張婷，韓笑，趙嵐嵐，職云曉

（鄭州大學第三附屬醫院婦產科，河南 鄭州）

0 引言

迷你臨床演練（Mini-Clinical Evaluation Exercise，MiniCEX）起源于1995年美國內科醫學會在傳統的 CEX 基礎上，進一步改進提出的一套具有教學功能并可用于評估住院醫師臨床技能并的測評工具[1]。

1 Mini-CEX 的改良

目前國內外多所醫學院校對學生的評估多采用Mini-CEX法，這種方法受到良好的評價[2]。但Mini-CEX的應用最初只是內科住院醫師用來評估臨床能力的方法，本方案涉及外科一些基本技能操作的考察項目，對外科教學領域的應用及評估效果有重大影響。國內外有文獻報道其在外科教學的應用[3]，但均未涉及其在婦產科基本操作技能的培訓及評估方法的作用。我科從2016年開始嘗試使用該方法對我科接受培訓的住院醫師進行培訓及考核，結合我科應用的實際情況，對Mini-CEX法進行適當改良，努力增加婦產科基本操作技能和圍手術期處理兩個方面的考察內容。婦產科臨床基本操作技能包括羊穿、清宮術，分段診刮術，陰道后穹窿穿刺術等，還包括宮腔鏡檢查及巴氏腺囊腫造口術等他婦產一級手術操作。著重培養學生的臨床思維和處理問題的能力。圍手術期出現問題的處理能力同樣重要，圍手術期問題處理主要考查內容包括術前評估及處理，手術相關準備，術后病情觀察及處理。就本專業而言，婦科操作技能的培訓及考查，理應置于婦產科住院醫師培養的重中之重。特別現在社會醫患關系相對緊張，改革開放40年，我國老齡人口有四十年前的8千萬怎加至近3億人口的老齡化社會，術前對患者病情的評估、觀察及處理很重要，因此圍手術期相關問題的處理是保證手術成功的前提條件。

改良 Mini-CEX 包括： 醫療面談、體格檢查、外科操作、圍手術期處理、人文關懷、臨床判斷、溝通、組織效能和整體表現9個方面。評分結果用9 分制，共劃分為3個等級[4]、。結果3分一下為有待加強，4-6分為合格，7-9分為優良。把住院醫師合格線1定位6分。評分后由帶教主治醫師對住院醫師給予實時反饋和現場指導，評價內容包含住院醫師此次表現如何，不足之處，該如何改進等。

2 婦科使用Mini-CEX 的實踐及感觸

現將婦科患者的疾病診治過程分四個階段：第一階段為初步診斷；第二階段明確診斷、術前準備；第三階段手術階段，婦科手術操作；第四階段術后康復至出院，病情觀察及處理，指導術后注意事項?？偟膶γ课粚W員進行不同階段分次考核，每次約15分鐘左右，評估4個考察項目，并實時進行反饋，考核安排在每月完成一次。記錄考核成績對不同階段的考察點說明內容如下：人文關懷、溝通、組織效能體現在四個階段。

2.1 新患者(包括門診、急診及新入院)

考核時間即為接診時間，共15分鐘左右[5]，按照問診-查體-診斷的過程進行。病史詢問前有正式自我介紹，正確引導患者對病史進行詳細闡述，考核醫療面談技能。體格檢查內容要求，全面有重點的檢查，順序合理，動作輕柔準確，準確判斷陽性與陰性體征。檢查過程要求與患者有交流，并注意觀察患者的不適感，患者能否能繼續配合進行檢查直至結束。本項主要考察體格檢查技能。輔助檢查及診斷：仔細閱讀輔助檢查資料，結合病史及體檢結果給出初步診斷，同時提出下一步補充檢查項目。此階段考察臨床判斷能力。特殊處置： 特定病例或緊急情況需行相關術前處置或檢查，如分段診刮術，陰道后穹窿穿刺術等協助診斷的操作。用于考察婦科臨床基本操作技能。

2.2 術前

考核時間為術前一天與上級醫師查房同步進行[6]。術前評估：匯總所有檢查、檢驗結果，陽性結果的意義及注意事項，對異常結果進行分析，匯報處理意見，術前評估，排除手術禁忌癥?？疾炫R床判斷能力。術前溝通： 治療組討論確定手術方案后，與家屬進行手術相關問題包括疾病診斷依據、輔助檢查陽性體征，此種疾病的治療方案保守和手術兩種，若采取手術方式治療、麻醉、醫療風險、術中術后可能存在并發癥，術后治療等的進行溝通。主要考察溝通技能和對該疾病充分的認識。術前準備：準確的手術標識，術前常規準備，術前特殊準備如體位訓練、氣管推移訓練，拇指鉤拉訓練等，準備特殊手術工具如：宮內節育器，宮腔水囊等?？疾鞁D產科臨床基本技能。

2.3 手術

考核時間與手術同步。合適的麻醉方式，實施后患者手術體位擺放，術中婦科操作，符合無菌觀念，要求準確，精細，迅速?？疾鞁D產科基本手術操作技能。

2.4 術后

與術后巡視時間同步。密切觀察術后患者的病情變化，并能及時處理異常情況。指導患者進行術后恢復鍛煉。出院時對患者進行術后康復指導。主要考察臨床判斷能力及溝通技能。自2016年起對所有婦科住院醫師經過1-2年的培訓后，全部達到合格，其中86.2%達到優良。93.7%的住院醫師認為該方法對自己幫助很大，所有治療組組長一致認為輪轉過該科婦科住院醫師的臨床能力得到了顯著提高。

3 實際應用中的注意事項

3.1 Mini-CEX分階段實施的優點突出[7]

將教學內容化整為零，與婦科疾病的診治同步進行，無需額外安排專門的時間進行專業培訓即可考核全部婦產科能力；重點突出，每個階段都有相對應的重點考核內容，助于住院醫師對各考核重點的理解和掌握情況；每次考核及反饋的時間縮短，可大幅減輕主治醫師負擔。

3.2 統一評價標準

為了檢測結果的準確性。對所有參與的主治醫師進行培訓，統一評價標準[8]；（1）對第一階段考核時患者選取隨機選擇；（2）對同一個病例采取分階段考核，其他臨床能力也可作為最終評分的參考，每月一次的完整評估多次考核的最終結果。（3）重點在于反饋。在對婦科住院醫師的培訓中，讓婦科住院醫師更好地掌握臨床知識和技能才是最終目的。反饋是決定該方法應用效果的關鍵，需注意以下幾點：（1）評估后如實完成評估表格，詳細記錄優缺點及指導方案，診療過程中優缺點，每月按時完成一次整體評估，每次評估考察目標不宜太多2-3個即可；（2）反饋過程注意鼓勵與糾錯相結合，優點處及時鼓勵以增加住院醫師信心，重點需記述不足有待加強之處，并提出具體的改進措施；（3）每次考核時間界定在20分鐘左右，使住院醫師在真實環境中有限的時間內詢問病情，查體，給出初步診斷和下一步治療方案，主治醫師立即做出評價并詳細記錄住院醫師在該考察過程中存在的問題分析，要求評價標準統一，客觀，有意義；（4）在主治醫師需要統一培訓中，要從思想上使其高度重視，明白此法的關鍵在于主治醫師而非住院醫師；（5）Mini-CEX應與其他培訓手段結合。如標準化病人（SP）、基于問題的學習（PBL）、主治醫師示教等，考察住院醫師在不同學習階段應掌握的知識水平不同，需要不斷強化知識點。使用多種方法相結合，才能更加有利于醫學人才的培養和評估[9]。