兒童先天性膽堿酯酶缺乏癥1例

楊方璇，朱曉萍

（1.貴州省醫科大學附屬醫院兒科，貴州 貴陽；2.貴州醫科大學附屬醫院貴州省兒童醫學中心，貴州 貴陽）

0 引言

患兒以“膽堿酯酶降低原因”收治入院，入院后從最常見引起膽堿酯酶降低的疾病，有機磷中毒和感染入手。通過繼續觀察患兒臨床表現、碘解磷定診斷性治療及實驗室檢查結果均不支持。最后通過基因檢測證明為先天性丁酰膽堿酯酶缺乏，BuCHE（NM_000055）基因復合雜合突變。

1 病例資料

男性患兒，7歲，因“發現膽堿酯酶異常4天”于2019年1月入院。患兒因腹瀉、發熱，就診當地醫院行肝功能檢查，結果提示：膽堿酯酶12 U/L。其后連續兩日復查膽堿酯酶分別為 5 U/L、4 U/L，后轉診我院進一步治療。入院后查體：體重23kg，身高 126cm，生命體征平穩，心肺腹及神經系統查體未見明顯異常。未見有機磷中毒臨床表現。家屬提供有空氣清新劑接觸史，接觸時間長、接觸程度弱，否認毒物接觸史。入院后行肝功能檢查提示：膽堿酯酶171.00 U/L。完善血、尿、便常規、超敏C-反應蛋白、肝炎甲乙丙丁戊、心肌酶全套、心肌標志物等及心電圖檢查未見明顯異常。予碘解磷定診斷性治療后，復查膽堿酯酶未見上升。再次追問病史，患兒家屬提供，2017年9月行“腺樣體摘除術”時曾行肝功能檢查，膽堿酯酶為 216 U/L。由此考慮引起膽堿酯酶低原因為先天遺傳性，后行患兒父母及患兒丁酰膽堿酯酶（Butyrylcholineesterase，BuChE）基因檢測，結果如下：

BuCHE(NM_000055)

2 討論

膽堿酯酶在體內以多種同工酶形式存在，一般可分為兩種：即乙酰膽堿酯酶或真性膽堿酯酶（Acetylcholine，AChE），丁酰膽堿酯酶或假性膽堿酯酶。主要通過水解底物速度、水解底物的專一性、組織內分布特點和對抑制物靈敏度等方面區分。

AChE是生物神經傳導活動中的一種關鍵性的酶，主要存在于大腦及骨骼肌中。在膽堿能突觸間隙，通過水解從乙酰膽堿受體分離和釋放出來的乙酰膽堿為乙酸和膽堿，從而終止神經沖動的傳遞[1]。BuChE在人體內廣泛分布，主要分布于血清及肝臟中，是血清中膽堿酯酶的主要來源，少量存在于腦組織和肌肉組織中。BuChE生理功能尚未明確，在體內代謝作用主要水解各種不同的膽堿酯生成膽堿與羧酸，分解ACh的能力弱，但在水解酯類局部麻醉藥、肌肉松弛藥、和對對氨基苯甲酸及其衍生物起重要作用[2]。

膽堿酯酶是一類絲氨酸水解酶，是由肝臟合成的糖蛋白。參與構成人體血漿中膽堿酯酶的主要是BuChE，極少部分由AChE構成。臨床中，主要通過監測血清中BuChE的變化來反映疾病的狀態。嚴重細菌感染后乙酰膽堿水平會明顯下降[3]。病情越重，器官損傷越嚴重，乙酰膽堿水平降低的程度越高。有研究表明，測定體內膽堿酯酶水平對危重癥疾病病情的識別及預后均有判斷作用[4]。在疾病過程中，膽堿酯酶降低是一種機體自我保護，通過膽堿酯酶的降低以有效地阻止炎癥因子的產生[5]。臨床上，使用皮質醇、嗎啡、巴比妥、奎寧等藥物也會造成血清膽堿酯酶活性下降，造成體內乙酰膽堿大量堆積，而產生煙堿樣、毒蕈樣等膽堿過剩的中毒癥狀[6]。遺傳性BuChE缺乏是常染色體遺傳。人血清BuChE基因組位于3號染色體（3q26.1-q26.2），為單拷貝基因，由四個外顯子和三個內含子組成。四個外顯子中，2、3、4外顯子含有編碼序列[7]。近年來BuChE及其多態性的研究，主要圍繞在遺傳性BuChE的缺乏及BuChE-K變異[8]。

BuChE的測定廣泛應用于臨床，是監測肝功能和有機磷殺蟲劑中毒的常用指標。隨著臨床應用的研究不斷深入，在各個領域有了拓展。研究表明，肝癌、肝硬化等疾病造成的肝纖維組織大量增生及肝細胞嚴重破壞的現象，會降低血清膽堿酯酶的活性。通過監測血清膽堿酯酶活性，可以判斷肝纖維化及肝實質細胞損害的程度[9]，且該酶出現下降的時間較臨床上常用檢測肝功能受損指標的白蛋白更早[10]。近年來，BuChE在神經性疾病領域的研究和應用越來越廣闊。在阿爾茨海默病的發病與進展過程中，丁酰膽堿酯酶的含量、活性和表達部位均有所改變，增殖的神經膠質細胞可以分泌丁酰膽堿酯酶，且丁酰膽堿酯酶是阿爾茨海默病的典型病理改變β-淀粉樣蛋白沉積的重要環節[11]。Sultan Darvesh等證明了多發性硬化癥與BuChE活性變化密切相關[12]。通過對精神分裂癥患者血清BuChE活性水平監測，表明精神分裂癥患者的血漿BuChE水平比健康人群明顯升高[13]。此外，BuChE在惡性腫瘤性疾病的診治方面也有重要意義。近年來許多國內外研究顯示BuChE降低與某些惡性腫瘤有明顯負相關關系。急性白血病患兒初診期BuChE水平明顯下降，而完全緩解期與正常對照人群無明顯差異[14]。血清BuChE活性在前列腺癌及發生骨轉移后均比正常對照組明顯降低[15]。其活性與惡性腫瘤的發生、病情發展、轉移和預后關系密切[16-18]。

通過本例報告，膽堿酯酶降低病因多為肝功能損害、有機磷中毒，先天性膽堿脂酶缺乏癥臨床極少見，通過相應的檢查仍不能明確診斷時，臨床醫生應拓寬診治思路，考慮到先天性原因，避免誤診誤治。此外，膽堿酯酶的缺乏是導致全麻手術過程中使用麻醉藥物后發生呼吸暫停時間延長的重要原因。在行全麻手術前應常規行肝功能檢測，如遇膽堿酯酶極度降低者，應考慮先天性原因，避免因膽堿酯酶缺乏導致全麻手術后呼吸暫停時間延長，導致醫療風險。