品管圈對降低高原地區中心靜脈導管堵管率的成效分析

董麗娟，余健，尼吉，青強揚

（1.林芝市人民醫院，西藏 林芝；2.暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州）

0 引言

品管圈可以由相同或相近的工作場所人員自發組成一個小型圈體，除此之外，還可以是互補的工作場所人員。品管圈根據企業經營戰略與現場問題進行集中討論，按照一定的活動流程與秩序進行改進質量活動，中心靜脈導管（CVC）適用于化療、胃腸外營養、輸注血制品、快速大量補液、血漿置換、監測中心靜脈壓、反復抽取血樣及評估療效等[1]，但CVC并發癥發生率較高，其中導管堵塞是最常見并發癥之一；據相關文獻報道：高原地區具有一定的地域特征，常常會使患者出現缺氧、高壓等病癥，這也就導致患者的凝血相關指標及血常規與生活在平原地區的患者產生較大差異，由于凝血相關指標與血常規的異?，F象，患者術后創傷及應激后會使血液高凝狀態加劇，增加術后血栓性事件的發生。由此，對于高原地區中心靜脈導管堵管率發生風險更高，為降低堵管發生率，本研究以“降低高原地區中心靜脈導管堵管發生率”為主題的品管圈活動，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利抽取西藏自治區林芝市人民醫院外二科活動前（2018年9-10月）及活動后（2018年11-12月）的中心靜脈導管例數，作為品管圈活動的數據，比較活動前后降低導管堵管率的幅度差異。

1.2 方法

1.2.1 組圈

組建西藏自治區林芝市人民醫院外二科護理人員，有11人是個人自愿報名而成立的品管圈小組，以投票方式選定圈長，護士長擔任輔導員，取圈名為“藍依圈”?！八{依”即“藍衣”意指身穿藍色護士服的白衣天使，又寓意在蔚藍天空下，白衣天使為患者鑄造健康溫馨的港灣。

1.2.2 主題的選定

在科室工作過程中，圈員們列出了4個主要問題，并針對這4個問題集思廣益，對其可行性、圈能力、迫切性與上級政策4個評價項目進行打分，打分應用531評分法，最終“降低高原地區中心靜脈導管堵管率”成為評分最高問題，并將其設定為本次主題。

1.2.3 擬定活動計劃

為工作流程制定甘特圖[3]，根據活動流程進行分層，在進行每一層次的活動前，在預定進度上劃上“計劃線”，每完成一項工作項目，就以實線劃上“實施線”，這種做法有助于圈員控制工作進度，根據工作進度完善工作方案，保證工作項目順利完成。

1.2.4 現況把握

收集2018年9-10月間所有堵管例數，管道數17例，堵管數12例，留置總天數122天，堵管率9.83%。在此期間，每個患者中心靜脈導管均為3腔或2腔，若有1例導管中有一腔堵管則為1例中心靜脈堵管，導管堵管的原因，有“護理因素”（占50.00%）、“藥物因素”（占 25.00%）、“導管因素”（占 16.70%）、“病人因素”（占8.30%）和“其他”。通過查驗表、繪制柏拉圖、“八二法”等措施可以看出“護理因素”與“藥物因素”是堵管的主要原因，并以這兩個原因作為活動改善重點。

1.2.5 目標設定

圈能力的構成為工作年資、學歷改善能力、主體改善能力三個部分，所占比例為3：3：4；本次活動的圈能力計算方式為：圈能力=12名圈員打分的平均分*100%，根據此公式可計算出58.4×100%=58.4%，則本次活動的圈能力為58.4%。

本次活動的現況值為9.83%，圈能力為0.584，改善重點為0.75，根據目標值的計算公式：目標值=現況值-（現況值*圈能力*改善重點）可得，目標值為5.53%。得出堵管例數由活動前的9.83%降低至改善后的 5.53%，下降幅度為4.3%。

1.2.6 解析

通過“頭腦風暴”法，尋找發生堵管的原因，做成特性要因圖（魚骨圖）（見圖1）。

從人、法、物、環四個方面分析，尋找其原因，利用 5 W1H 法，最后整理過濾出真正的“主因”。導致堵管的主要原因，有對“操作不規范”“護理流程不規范”“培訓考核不到位”“、操作不當”“沖封管不規范”“、未制定CVC護理標準”、“未明確沖封管時間”。

1.2.7 真因驗證

通過對相關人員的調查交流與現場考察，以及數據的再次收集分析，得出“科室無專管人，未引起重視”“、無針對CVC護理的培訓考核”“、科室無正壓接頭，操作不規范”“、操作流程中未規范沖封管時間，術后患者或轉入患者交接班不規范”“、新護士多、理論及經驗不足”為真因。

1.2.8 對策擬定

針對以上得到的5條真因，圈員們要對其提出相應的對策，對策需符合可行性、經濟性、效益性三個特點，并由圈員們對其打分，總分為105分，按照80/20法則，總分大于84分則要實行對策，總分在84分以下便不予考慮。經整合后，共選出5個對策，分別為（1）成立靜脈小組，確定組長為專管人員并制定小組成員的工作職責；（2）制定CVC護理操作的培訓考核計劃并實施；（3）購置正壓接頭并進行操作培訓；（4）規范更新操作流程，制定護理標準；（5）對護理標準及護理流程進行理論培訓及考核。

1.2.9 實施

針對以上5條真因，針對以上得到的5條真因，圈員們要對其提出相應的對策，對策需符合可行性、經濟性、效益性三個特點，并由圈員們對其打分，總分為105分，按照80/20法則，總分大于84分則要實行對策，總分在84分以下便不予考慮。經整合后，共選出5個對策；

（1）成立科室靜脈治療小組，確定組長以及組員具體分工；制定靜療小組年度工作計劃及目標。

（2）制定科室CVC培訓考核計劃及CVC沖封管流程以及維護流程評分表，并對科室全部護理人員進行筆試考核，做到人人過關。

（3）對全科護士進行正壓接頭理論以及操作培訓；購置正壓接頭；對全科護士進行理論及操作考核。

（4）規范更新CVC的交接、沖封管及維護；制定CVC護理流程標準；對全科護理人員進行培訓，熟知流程標準。

（5）對全科護理人員進行CVC理論知識培訓；對全科護理人員進行CVC理論試卷考核，并做到人人過關為止。

圖1 QCC 活動前深靜脈導管堵管發生的原因分析魚骨圖

1.3 統計學方法

本次研究中涉及所有的數據資料均采用統計學軟件SPSS 24.0進行統計學分析，計數資料以百分比（%）表示，采用卡方檢驗；計量資料采用平均差±方差（±s）表示，采用t檢驗，兩組差異較為顯著，具有統計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 目標達成率

通過收集QCC活動后（2018年11-12月間）深靜脈導管的堵管例數，管道數17例，堵管數6例，留置總天數145天，堵管率4.13%。QCC活動后的效果較為明顯。計算目標達標率，即目標達標率=（活動后-活動前）/（目標值-活動前）×100%=（9.83%-4.13%）/（9.83%-5.53%）×100%=132%。

表1 改善前后發生堵管情況比較

2.2 標準化

標準一：（1）建立完善靜脈輸液管理制度；（2）規范外周靜脈輸液流程，提高護理質量，確保護理安全；（3）規范中心靜脈輸液流程，提高護理質量，確保護理安全；（4）有計劃地對全科護士進行靜脈輸液相關理論知識的培訓；（5）開展護理科研工作。

標準二：（一）內容：（1）明確CVC護理操作流程及標準，保證操作正確有效進行；（2）病人床頭設有《中心靜脈導管護理單》，班班交接并記錄；（3）規范操作內容，每個護士均應知曉正確沖封管的方法。（二）考核：（1）護士長定期檢查執行情況，提高執行力；（2）對制度落實不佳者，在科室內差錯登記本上記錄，并加強培訓。

標準三：（1）新進人員到崗后由帶教老師負責完成CVC護理操作的規范培訓。（2）低年資護理人員由科內指定高年資護士負責操作的規范培訓。（3）其他人員每半年進行一次操作規范培訓及考核。（4）考核：培訓結束后，由護士長或科內總代教進行考核，并記錄成績。

3 討論

在臨床上，中心靜脈導管堵管是只管期間常見的護理問題，護理操作不規范是其發生的原因之一，在臨床上采取有效的護理干預，能有效減少堵管的發生率，具有重要的臨床意義[4]。相對于其他地區，高原地區對CVC堵管的報道較少，本次研究以開展品管圈作為主題活動，有效找出高原地區造成堵管的真因，并據此制定相關的對策，根據其流程與標準將相關資料匯總成冊，有效控制中心靜脈置管堵管的發生率，進一步表明QCC活動對提高護理質量是有效的。

目前西藏及林芝地區關于開展品管圈活動報道相對較少，我院于2018年才開展第一次護理QCC活動，而QCC對深化質量管理而言，具有關鍵性作用，作為一種質控管理手段，能有效提升護理效益、降低護理成本。各品管圈圈員根據工作開展前設定的步驟[5-6]，循序漸進，充分發揮圈的優勢，有利于提高圈員解決問題的能力，調節圈內氣氛，對圈員的責任心與自信心也有一定的作用，團隊凝聚力的增強，有助于提升整體護理服務質量。但 QCC 活動只是一個質量管理工具，并不是開展QCC，護理質量就沒有問題了，把 QCC 活動與其他管理方法相結合，才能更好的促進護理質量的提高。