中國婦科門診女性下尿路癥狀流行病學調查研究

王雪影 吳意光 馬樂

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)是一類影響患者生理及心理的重要健康問題，近年來越來越受到重視。LUTS分為儲尿期癥狀(storage symptoms)和排尿期癥狀(voiding symptoms)。儲尿期癥狀主要有壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)、尿失禁(urinary incontinence，UI)、尿急(urgency)、尿頻(frequency)、夜尿(nocturia)等；排尿期癥狀主要有排尿延遲(slow stream)、排尿中斷(intermittence)、排尿困難(straining)、不能完全排空膀胱(terminal dribble)和排尿疼痛(splitting)、排尿障礙(urination disorder)等。

由于女性生殖和泌尿系統的密切聯系，LUTS在婦科疾病患者中發生機會多，是比較常見的并發癥狀，但是婦產科醫生對于LUTS不夠重視，因此，臨床醫生在診治婦科疾病時應關注由婦科疾病引起的LUTS的處理。為此，本文對國內婦科門診患者進行了LUTS的流行病學調查研究。目前，許多西方國家或地區報道的LUTS患病率波動較大，大約在13.0%～76.0%[1]。中國關于LUTS的流行病學研究多限于局部地區，以婦科門診就診患者為基礎的流行病學調查更是少之又少，并且沒有一個能涵蓋全國范圍的數據。為了解國內婦科門診患者LUTS流行狀況，制定相應的防治措施，提高廣大婦女的生活質量，本研究在全國進行了流行病學調查，現將結果報道如下。

資料與方法

一、對象

1. 對象：2011年6月至2012年3月選取在國內7大區域(華東、華南、西南、華北、東北、西北、華中)10家不同類型的醫院婦科門診就診的18周歲及以上的女性為調查對象，調查采用問卷形式，為橫斷面研究。華北地區醫院包括首都醫科大學附屬北京婦產醫院和秦皇島市婦幼保健院，華東地區包括浙江大學醫學院附屬婦產科醫院和江西景德鎮市第二人民醫院，華南地區包括廣州醫學院第三附屬醫院，西南地區包括重慶醫科大學附屬第二醫院，東北地區包括遼寧省人民醫院，西北地區包括陜西省婦幼保健院，華中地區包括湖北省人民醫院和長沙市婦幼保健院。

2. 分組：(1)按照人口年齡構成，從18歲起，每10歲為一個年齡段，分為6個年齡段，分別為18≤年齡<30歲組、30≤年齡<40歲組、40≤年齡<50歲組、50≤年齡<60歲組、60≤年齡<70歲組及年齡≥70歲組。(2)就診的女性以居住地劃分為城市和農村，其標準根據國內市鎮建制和行政區劃，國務院批準的設市建制劃分標準。本研究納入城市3 543例，農村905例。(3)在民族分組中，本研究納入漢族組4 290例，少數民族組158例。(4)在不同教育程度分組中，本研究納入小學及以下組340例，初中組1 051例，高中(或中專)組1 389例，大學組1 559例，研究生及以上組109例。

二、方法

1.調查問卷：包括一般情況(年齡、職業、教育程度、婚姻、生育、飲水及飲食習慣等)的普通問卷，對于有LUTS的患者，追加國際尿失禁咨詢委員會問卷之女性下尿路癥狀模塊長型(international consultation on incontinence questionnaires, female lower urinary tract symptoms, ICIQ-FLUTS Long Form 08/04)問卷[2]。

2.診斷標準：(1)依據國際尿控協會(ICS)2002年對各種尿失禁的定義[3]。UI是指尿液不自主流出的一種尿控失常狀態；SUI是指當咳嗽、噴嚏、大笑、運動或體位改變時發生尿液不自主流出狀態；UUI是指與尿急相伴隨、或尿急后立即出現的UI現象。(2)不同類型LUTS的定義[4]。尿急是指一種突發、強烈的排尿欲望，且很難被主觀抑制而延遲排尿；尿頻是指成人排尿次數達到白天≥8次或夜間≥2次，且每次尿量<200 ml；夜尿是指患者≥1次/夜、因尿意而覺醒排尿的癥狀；排尿困難是指排尿時須增加腹壓才能排出。

3. 統計學處理：所有統計分析均采用SPSS13.0統計軟件完成。計數資料組間比較采用χ2檢驗和趨勢χ2檢驗，計量資料進行正態性檢驗，對于非正態分布的兩組資料間比較采用非參數檢驗，檢驗水平α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、LUTS患病率

本次研究共發放調查問卷4 450份，回收4 450份，回收率100%。獲得有效問卷4 448份，有效率99.96%。婦科門診患者LUTS患病率為55.5%，不同類型LUTS患病率見表1。

表1 婦科門診患者LUTS患病率(n=4 448)

1.不同年齡組LUTS患病率：婦科門診患者LUTS的患病率隨著年齡的增長而增長，年齡≥70歲組患病率最高(78.0%)；同時，18≤年齡<30歲組與30≤年齡<40歲組、30≤年齡<40歲組與40≤年齡<50歲組、40≤年齡<50歲組與50≤年齡<60歲組、18≤年齡<30歲組與年齡≥70歲組兩兩相比較，LUTS患病率差異有統計學意義。見表2。

2.城鄉地區LUTS患病率：以居住地區劃分的婦科門診患者LUTS患病率差異有統計學意義，城市患病率高于農村。經趨勢χ2檢驗，隨著年齡的增加，城市LUTS患病率呈上升趨勢，差異有統計學意義。農村LUTS患病率在50≤年齡<60歲年齡組最高，50歲以前患病率隨著年齡的增加而增加，之后隨著年齡的增加而減少，差異具有統計學意義。在18≤年齡<30歲、40≤年齡<50歲及60≤年齡<70歲年齡組，城市婦科門診患者LUTS患病率高于農村，且差異具有統計學意義。見表3。

表2 不同年齡組的婦科門診患者LUTS患病率

Note:▲In the data compilation，patients with missing age were excluded，which resulted in 24 cases of missing LUTS. Pairwise comparison of adjacent age groups，there are differences in the prevalence among the 18≤～<30 and 30≤～<40 age groups，the 30≤～<40 and 40≤～<50 age groups，the 40≤～<50 and 50≤～<60 age groups，and the 18≤～<30 and ≥70 age groups, statistical significance*P<0.05

表3 城鄉地區婦科門診患者LUTS患病率

Note:▲In the data compilation，patients with missing age were excluded，resulting in 22 cases missing in city and 5 cases missing in countryside. Compared with countryside，there are significant differences in the prevalence of city LUTS in the age group of 18≤～<30，40≤～<50 and 60≤～<70 age groups and*total prevalence in city is higher than countryside, statistical significance*P<0.05

3.婦科相關疾病并發LUTS患病率：調查顯示，就診婦科門診的常見疾病可大致分為4類，即普通婦科[包括子宮肌瘤、子宮肌腺癥、婦科炎癥、附件腫物、盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)等]、婦科腫瘤[包括惡性病變及宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)或外陰上皮內瘤變(vulvar intraepithelial neoplasia，VIN)等]、內分泌疾病[包括多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)、更年期綜合征、月經失調]及早孕。

婦科相關疾病并發LUTS患病率高達62.8%(1 170/1 864)。儲尿期癥狀中，尿頻在婦科門診相關疾病的患病率差異具有統計學意義，且婦科相關腫瘤患者尿頻患病率最高，為33.3%(6/18)，POP伴發尿頻患病率第二，為16.2%(6/37)；夜尿在婦科相關疾病的患病率差異具有統計學意義，且POP合并夜尿患病率最高，為56.8%(21/37)，婦科相關腫瘤伴發夜尿患病率第二，為55.6%(10/18)；UUI患病率在婦科相關疾病中的差異具有統計學意義，且患病率為第一及第二的是POP(35.1%，13/37)和婦科相關腫瘤(27.8%，5/18)；UI患病率差異也具有統計學意義，且POP合并UI患病率最高，為29.7%(11/37)，IUD相關疾病伴發UI患病率第二，為22.2%(4/18)；SUI在婦科門診相關疾病的患病率差異具有統計學意義，且患病率為第一及第二的疾病是POP(46.0%，17/37)和婦科相關腫瘤(44.4%，8/18)；尿急在婦科相關疾病的患病率差異具有統計學意義，且PCOS伴發尿急患病率最高，為45.5%(5/11)，婦科相關腫瘤第二，患病率為38.9%(7/18)；遺尿在婦科相關疾病的患病率差異有統計學意義，IUD及婦科相關腫瘤伴發遺尿患病率并列第一，為11.1%(2/18)。排尿期癥狀中，排尿延遲、排尿困難及排尿中斷在婦科門診相關疾病的患病率差異均無統計學意義，其余癥狀患病率在婦科相關疾病中差異具有統計學意義；排尿障礙中，POP伴發排尿障礙患病率最高，為10.8%(4/37)；不能完全排空膀胱中，POP伴發此癥狀患病率最高，為54.1%(20/37)，PCOS第二，為45.5%(5/11)；排尿疼痛中，POP伴發排尿疼痛患病率最高，為40.5%(15/37)，IUD第二，為33.3%(6/18)。

4.不同民族LUTS患病率：漢族與少數民族LUTS患病率差異有統計學意義，漢族患病率高于少數民族；儲尿期癥狀中，尿頻在不同民族間患病率差異有統計學意義，且少數民族患病率高于漢族；漢族夜尿、尿急及SUI患病率均高于少數民族，差異有統計學意義。排尿期癥狀中，除排尿障礙外，排尿延遲、排尿困難、排尿中斷、排尿疼痛及不能完全排空膀胱漢族的患病率均高于少數民族，差異有統計學意義。見表4。

表4 不同民族的婦科門診患者LUTS患病率

Note:Compared with ethnic minorities，the prevalence of LUTS，frequency，nocturia，urgency，SUI，slow stream，straining，intermittence，splitting，and terminal dribble are different.*P<0.05

5.不同教育程度LUTS患病率：對不同教育程度組兩兩比較，發現高中(或中專)(57.6%，800/1 389)與大學組(53.7%，837/1 559)LUTS患病率差異有統計學意義。儲尿期癥狀中，除尿頻及尿急外，余癥狀在不同教育程度之間患病率差異均有統計學意義，小學及以下組在夜尿(47.7%)、UUI(15.9%)、UI(10.3%)、SUI(30.9%)及遺尿(6.8%)患病率相較于初中組(依次為40.9%、13.1%、6.3%、25.9%、2.8%)、高中(或中專)組(依次為38.4%、12.2%、6.6%、25.3%、3.0%)、大學組(依次為33.6%、8.9%、4.3%、19.8%、1.9%)及研究生及以上組(依次為32.1%、9.2%、3.7%、28.4%、2.8%)最高；經趨勢χ2檢驗，夜尿、UI患病率隨著教育程度的增高呈下降趨勢(P<0.001)。排尿期癥狀中，排尿疼痛在不同教育程度之間患病率差異有統計學意義，小學及以下組患病率最高，為25.0%，其次為研究生及以上組(20.2%)、初中組(19.7%)、高中(或中專)組(18.2%)及大學組(18.2%)。見表5。

二、LUTS構成比情況

婦科門診患者儲尿期癥狀與排尿期癥狀的構成比分別為59.5%(1 468/2 467)和40.5%(999/2 467)。儲尿期癥狀較為常見。在儲尿期癥狀中，夜尿是最常見的癥狀，占36.0%(529/1 468)；其次是SUI，占18.0%(264/1 468)。排尿期癥狀中，不能完全排空膀胱是最常見的癥狀，占29.0%(290/999)；其次是排尿疼痛，占28.0%(280/999)。

討 論

一、LUTS患病率分析

1.不同年齡組患病率分析：本研究發現，婦科門診患者LUTS患病率為55.5%，且隨著年齡的增長呈上升趨勢，與Zhang等[5]2006年對全國地區成年女性LUTS流行病調查得出的結論一致。本研究結果高于歐洲及北美5國報道的患病率(48.1%)[3]，但是低于在美國、英國及瑞士進行的網絡調查(76.3%)[1]，同樣低于巴西(84.1%)、俄國、捷克及土耳其等國的調查(81%～87%)[6]。國內LUTS患病率不一，本研究略低于黃亮等[7]報道的北京地區女性LUTS患病率(83.1%)及香港及臺灣地區的患病率(74%)[8]，但高于吳士良等[9]報道的LUTS發生情況。與國內基于普通人群的LUTS調查相比,本次研究的患病率較高，這與調查對象是婦科門診患者有關，她們是LUTS的高危人群。

本研究顯示，儲尿期癥狀隨年齡的增長而增長，夜尿是最常見的癥狀。這與Sun等[10]報道一致，但與國內既往文獻[11]的結果“UI是第一位癥狀”不相符合，可能是本研究18～50歲患者所占比例較大，隨著生活水平的提高，生活節奏加快，容易導致思想焦慮，精神壓力重，使夜尿易患因素危險性升高。本研究還發現，隨著年齡的增長，UUI的患病率明顯增加，18～59歲呈遞增趨勢，60歲以后有所下降，但70歲以后又有所回升。許多文獻也報道過類似趨勢，隨著年齡的增加，UUI患病率并沒有呈持續增長的趨勢，反而到一定年齡段有所下降。Hunskaar等[12]對歐洲四國UI的研究顯示50歲為發病高峰，90歲以后又有回升。鄧麗等[13]對中國廣西南寧市成年女性UI流行病調查亦得出UI隨著年齡增加患病率有逐漸增高趨勢，但50歲年齡組達到峰值。

表5 不同教育程度的婦科門診患者LUTS患病率 [例(%)]

Note:Compared with the university group，the prevalence of LUTS is statistically significant in senior and university. Compared with different education levels(Primary，Junior，Senior，University，Postgraduate)，the prevalence of nocturia，UUI，UI，SUI，enuresis，and splitting are different. Statistical significance,*P<0.05

2.不同民族患病率分析：有學者通過門診問卷調查發現[14]，白人SUI患病率高于黑人和西班牙人，分別是39%、27%和24%。本次調查無人種之間差異，均為黃種人，但中國是多民族國家，且各民族存在民俗文化差異。本研究顯示，漢族與少數民族LUTS患病率差異有統計學意義，漢族患病率(56.3%)高于少數民族(34.2%)。本研究少數民族患病率高于羅洪等[15]報道的少數民族地區農村女性LUTS患病率(25.9%)，但低于新疆地區維吾爾族一般人群患病率(38.9%)[11]，考慮可能與研究目標人群不同有關。

二、LUTS構成情況分析

本次研究顯示婦科門診患者LUTS類型構成比特征與國內外普通人群的報道一致。董爭明等[16]和吳士良等[11]分析一般人群LUTS的發病情況，研究顯示儲尿期癥狀構成比明顯高于排尿期癥狀。周志強等[17]調查分析河南洛陽市青少年女性LUTS發生情況，SUI及UUI構成比為63.9%及10.5%。

三、婦科相關疾病并發LUTS情況分析

女性生殖和泌尿系統關系密切。從胚胎發育來源方面，兩者共同起源于泌尿生殖竇；從分子水平方面，有研究發現[18]，雌激素受體在尿道內黏膜上皮細胞受體濃度明顯高于膀胱三角區黏膜上皮細胞受體濃度；從解剖方面，兩者位置毗鄰，子宮位置的改變(如脫垂等)可導致尿路系統的異常改變；從生理方面，盆底肌肉還同時參與排尿及控尿機制，一旦盆底肌肉發生病理改變就會引起排尿或控尿異常；從激素水平看，下尿路和許多參與女性控尿作用的組織均對雌激素敏感，性激素水平與尿道膀胱結構和功能關系密切，研究顯示[19]，雌激素能夠選擇性地作用于尿道平滑肌細胞，維持尿道平滑肌的緊張度。

本研究顯示，LUTS是婦科疾病常見的并發癥狀，婦科相關疾病并發LUTS患病率高達62.8%。其中，盆腔臟器脫垂婦科腫瘤伴發LUTS患病率最高，與國內外研究一致。有文獻報道，15%～80%的POP患者合并有尿頻、尿急等LUTS癥狀[20]。李曉偉等報道[21]POP患者合并UI發生率為47.5%，合并尿頻、尿急等尿路刺激癥狀發生率為25%，合并排尿困難發生率為17.5%。婦科腫瘤常常合并LUTS，原因可能有以下幾點：(1)晚期腫瘤浸潤泌尿系統；(2)放療、化療影響泌尿系統功能；(3)婦科腫瘤根治治療造成人工絕經，激素水平低。Zhu等[22]對中國女性UUI的危險因素進行分析，發現婦科疾病史和絕經是UUI獨立的危險因素。

四、結論

女性LUTS臨床常見，是一種嚴重影響患者生活質量的疾病，近年來逐漸引起婦產科醫師的重視。預計到2018年，全球地區約有23億人將受到至少一種LUTS的困擾，其中尤以女性居多[23]。中國女性LUTS的流行病學調查尚不健全，缺乏詳實準確的大樣本數據。本研究為目前全國范圍較大的關于婦科門診患者LUTS的流行病學調查研究，發現婦科門診患者是易患LUTS的高危人群。在臨床診療過程中，醫生應根據婦科門診患者LUTS發病率的特點進行規范、合理的個體化治療。