多通道微創經皮腎鏡取石術應用于鑄型腎結石患者臨床治療中的效果觀察

黃富松

（重慶市云陽縣人民醫院，重慶 404500）

0 引言

腎鑄型結石是腎結石中一種比較罕見的類型，該種結石占據大部分的腎盂并且除此之外結石棱角不同程度的進入腎盞，治療難度較大，病程一般較長，并且不可耽誤，一旦貽誤病情會有可能發展成腎衰竭，甚至最終引發尿毒癥。因此找到一種能有效治療腎鑄型結石的治療方法是廣大醫務工作者努力的方向之一。現階段治療腎鑄型結石一般是采用多通道微創腎鏡取石術或者腎盂腎實質聯合切開取石術，為了解多功能微創腎鏡取石術的治療效果，本研究選取分別接受多通道微創腎鏡取石術和腎盂腎實質聯合切開取石術治療的腎鑄型結石患者以對照實驗的方式分析其應用效果，具體如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。隨機選取2017 年2 月至2019 年2 月在我院接受治療的150 例患有慢性萎縮性胃炎的患者的病例資料，將其根據入院治療時間分為兩組，實驗組為75 例采用多通道微創腎鏡取石術進行治療的患者，對照組為75 例采用腎盂腎實質聯合切開取石術治療的患者。其中對照組年齡33-75 歲，平均（49.34±4.7）歲；實驗組年齡31-76 歲，平均（50.34±5.2）歲。所有患者入院前簽署協議書，配合治療，具有明確的意識，沒有惡性腫瘤、器官嚴重損傷、精神疾病患者，所選取的患者均經過臨床診斷，符合診斷標準，且在基本資料上無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05）

1.2 方法。所有患者在手術之前都進行尿常規、血常規、糞常規檢驗并進行中段尿培養，對于同時出現尿路感染的患者要現選用敏感抗生素進行3-5 天的治療。手術前，兩組均接受常規檢查，如糞便，尿液和血液。如果患者有尿路感染，應使用高效抗生素治療3-5 天。對照組：經腰肋部腎實質切開取石手術。術前進行硬膜外麻醉，選擇第11 肋和12 肋間進行切口，術后腎竇完全暴露。在進行止血后，給予靜脈輸注肌酸酐以保護腎功能，然后阻斷腎蒂，并且施用無菌冰水進行降溫。清潔結石部位，切開腎囊，分離腎實質，選擇腎門的中點，暴露腎盂。根據成像結果，明確腎實質的切口部位。必要時，通過B 超引導發現結石的位置。取出結石后，縫合腎囊和腎盂，手術完成后，放置雙J 管。

1.2.1 實驗組手術方法：對組內患者進行硬膜外麻醉，先建立人工腎積水，之后患者要取俯臥位，在其下腹位置適度墊高，在X 線輔助定位下C 臂逆行泛影葡胺，顯示出患者腎臟狀態，根據患者實際情況選擇腎盞于11 肋間穿刺腎臟，穿刺位置至目標腎盞之后，置入J 型硬導絲，而后退針，以F18-22 筋膜擴張器將通道擴張，置入套鞘，找到結石位置。以超聲系統聯合氣壓彈道碎石，將碎石鉗出干凈，并用X 線透視觀察碎石清理狀況。在碎石清理干凈后放置F5 雙J 管，七天拔除腎造瘺，一個月后拔除雙J 管[2]。

1.2.2 對照組手術方法：對患者行硬膜外麻醉，患者取側臥位，，于第十一根肋間切口進入，將腎臟、輸尿管上端、深靜脈、腎動脈游離，將腎竇內腎盂暴露。腎門后上端接觸后段動脈搏動后阻斷，顯示出后腎段缺血區域。將肌酐以靜脈滴注的方式滴入，以保護腎功能，而后將腎蒂阻斷，以無菌冰鹽水降溫腎周。根據結石位置于腎后段間區將腎包膜放射狀切開，使腎實質分離，在腎門中點將刀柄插入，盡量切開。然后切入腎竇，使腎盂和腎小盞漏斗部暴露。根據腎影像確定腎實質切口位置，從而方便之后取結石。在確定取石完全后將腎包膜及腎盂縫合。手術結束時在患者腎盂內置雙J 管，腎盂造瘺管以及腎周引流管同樣留置，在兩周后拔除腎造瘺管，一個月后拔除雙J 管。兩組患者均在手術之后進行結石復查，若有殘留行二期手術取石。手術后使用抗生素進行治療，保持3-5 天，根據患者實際情況口服藥物菌石通。患者要定時復查以確定結石復發與否[3]。

1.3 觀察指標。對兩組平均手術時間、腎造瘺管留置時間、并發癥發生率及手術出血量術中及術后相關情況進行統計。觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、腎造瘺管留置時間、并發癥發生情況，并進行對比，由醫護人員進行記錄[4]。

1.4 統計學分析。將實驗組與對照組兩組所得數據錄入到統計學軟件SPSS 20.0 中，將P＜0.05 差異記為統計學顯著差異[5]。

2 結果

2.1 對兩組患者的平均手術時間、腎造瘺管留置時間、并發癥發生率、手術出血量以及住院花費進行統計，結果顯示實驗組患者平均手術時間、腎造瘺管留置時間、并發癥發生率及手術出血量均低于對照組，但其花費相對較高，P＜0.05，具有統計學意義，具體見表1。

表1 兩組具體情況對比

手術時間、出血量等比較：通過研究發現，觀察組的手術時間、術中出血量、住院時間和腎造瘺管留置時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術時間、出血量等比較

表2 兩組患者手術時間、出血量等比較

組別 手術時間 術中出血量 住院時間 腎造瘺時管間留置對照組 104.42±11.46 84.19±7.16 9.03±1.18 7.43±0.52觀察組 152.93±7.95 169.64±9.78 15.18±2.05 14.19±1.20 t 24.59 49.85 18.37 36.55 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 并發癥患者。在觀察組中，只有一名患者出現熱療，并發癥發生率為2.0%；對照組7 例高熱，3 例胸膜病變，2 例氣胸，2 例大出血，發生率為14.00%。兩組之間的差異具有統計學意義（χ2=4.89，P＜0.05）。

3 討論

多通道微創經皮腎鏡取石術作為一種新興的微創碎石術，與開放手術相比，并發癥發生率低，出血少，創傷小，對腎結石的治療有顯著療效[6]。然而，經皮通道的建立對穿刺點定位有很高的要求，可以使用CT 和超聲輔助定位。多通道微創經皮腎穿刺在穿刺時，應優先采用后內側，為腎結石的去除提供便利，為去除更多結石提供條件。另外，除經皮腎鏡取石，還有很多種方法進行碎石，包括雙導管超聲碎石術，氣壓彈道碎石術等。其中，氣壓彈道碎石術是理想的，可以有效縮短手術時間[7]。

早期經皮腎鏡檢查需要將經皮腎通道擴張至F26～F36，以便切除結石，這可能導致腎盂頸部損傷甚至大出血[7]。后來的研究逐漸改進了限制經皮腎入路F14-F16 的方法，取得了巨大的成功，進一步減少了腎臟病的創傷和并發癥[8]。然而，該方法的視野相對有限，操作時間延長，并且石材去除率低。曾國華等。將通道改為F18-20，手術時間縮短至較短時間，手術并發癥較少。本研究中使用的經皮腎臟工作通道F18-22具有理想的操作通道，可以通過輸尿管鏡或腎造瘺術進行手術。術中并發癥發生率低，手術時間縮短[8]。

建立經皮通路的關鍵是穿刺點的定位，通常由X 射線，超聲波和CT 輔助。作者在臨床工作中觀察到，在X 射線輔助定位下，整個腎臟腎盂的分布和方向優于B 超。對于鑄石，它可以放置在X 射線下。根據腎盂的布局，選擇更合理。腎盂穿刺實現更高的結石移除速率，并且對患者的輻射損傷最小且可忽略不計。在這項研究中，經皮腎鏡取石組的150 名患者接受了X 射線輔助定位穿刺。穿刺優于后組中段，輸尿管硬鏡可以有較大的擺動范圍，可以去除更多的腎結石。在穿刺時，中間骨盆的踝部需要沿腎盂的中心軸穿刺以及較少的出血并發癥。

經皮腎鏡取石術治療礫石的方法多種多樣，包括氣壓彈道碎石術，超聲碎石術，雙導管超聲碎石術等。氣壓彈道碎石術對大塊結石效果好，手術時間短。是目前使用的礫石方法。在這項研究中，超聲波氣動彈道碎石機用于超聲碎石術與氣動彈道碎石術相結合。簡單的超聲碎石術適用于較小的結石，氣動彈道碎石首先應用于較大的結石。在分離成較小體積的結石后，使用超聲碎石術進一步粉碎結石。鑄造腎結石涉及多個腎盂，視野有限。通過經皮腎鏡取石術很難實現與穿刺通道平行的腎盂，這也是影響第一階段清除率的主要因素。對于難以去除的鑄造腎結石，不可能追求高清除率并強行移除腎盂，這可以建立多個去除石塊的通道，有效地減少腎臟組織過度振蕩腎臟造成的損傷，但它是不建議建立超過3 個或更多。通道以避免加劇腎臟損害的程度。在本研究中，經皮腎鏡取石組86 例患者接受雙通道切除102 例（69.77%），48 例（30.23%）接受三通道治療。所有患者均獲得滿意療效，腎功能恢復良好。

以出血量小、手術時間短、治療效果好得到無數醫師和患者的的認可，今后的發展前景十分廣闊。鑄型腎結石作為腎結石中比較特殊且最難治療的一種，多年來困擾了無數醫務人員，隨著微創碎石手術的開展，鑄型腎結石的手術方式也面臨革新，為研究其治療效果，本研究選取150 例患者進行試驗，通過對照實驗發現，多通道微創經皮腎鏡取石術的平均手術時間、腎造瘺管留置時間、并發癥發生率及手術出血量均低于腎盂腎實質聯合切開取石術，但其花費稍高，但顯然其優勢更大。因此可以得出結論：多通道微創經皮腎鏡取石術在鑄型腎結石中應用效果較好，可以作為理想的手術方法推廣使用。