基于ERAS 理念指導的腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的臨床體會分析

凡豫新，蔡天勇，秦元鼎，諶偉明，郭強

（新疆生產建設兵團第一師阿拉爾醫(yī)院 普外科，新疆 阿拉爾 843300）

0 引言

門靜脈高壓癥是指各種原因導致的以門靜脈壓力升高為特點的綜合征，一系列疾病都可以導致，而不只是其中某一種。門靜脈高壓癥在我國大多數(shù)是由于肝硬化導致的，乙肝病毒感染、丙肝病毒感染都可以導致肝硬化，肝硬化會繼發(fā)門靜脈高壓癥。另外長期飲酒出現(xiàn)的酒精性肝硬化、南方血吸蟲病也會導致門靜脈高壓癥，某些胰腺疾病或者一些先天性的代謝性疾病也會引發(fā)門靜脈高壓癥。門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)以門靜脈壓力升高，繼發(fā)出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張，脾大、脾功能亢進、腹水為臨床特點。我國隨著腹腔鏡的技術水平攀升，以及設備的持續(xù)更新，腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術在我國已經(jīng)逐漸展開，并且取得了不錯的臨床效果。ERAS 又叫快速康復外科，它包括麻醉、營養(yǎng)、康復護理、藥物等多個方面，通過快速康復外科工作可以讓病人手術后的恢復加快，傷口愈合的比較快，從而使得患者住院時間縮短[1]。本研究以ERAS 為理念指導，行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018 年10 月至2019 年4 月我院收治的40 例門靜脈高壓癥患者行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療作為研究對象，根據(jù)抽簽方法將其隨機分為常規(guī)組和觀察組各20 例，兩組患者均經(jīng)過檢查、彩超、CT 等方法證實為門靜脈高壓癥，且兩組患者均無明顯的心肺疾病，手術前肝功能Child A 級或者B 級，沒有手術禁忌證，兩組患者脾大、脾功能亢進、胃底食管下段靜脈曲張明確，同時對于胃底食管下段曲張靜脈破裂出血者、上腹部有過手術者、有過內鏡下曲張靜脈套扎手術者均沒有歸納在研究對象之中；其中常規(guī)組男24 例，女16 例；年齡34-68 歲，平均（46.25±3.57）歲；觀察組男27 例，女13 例；年齡35-70 歲，平均（47.68±3.72）歲，比較兩組患者的基本資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法。手術前準備：兩組均對血常規(guī)、上消化道鋇餐、肝功能、上腹部強化CT、心肺功能等檢查進行完善，對患者進行明確的診斷，有手術禁忌證的進行排除。常規(guī)組：采用以往傳統(tǒng)的常規(guī)圍手術期處理方案，具體流程包括對患者入院后的病情宣導、手術前對患者進行灌腸、患者在手術前八至十二小時禁食、在手術前四至六小時禁飲、手術前放置胃管以及尿管等[2]。觀察組采取加速度康復外科方案，其中包括在手術前對患者以及家屬進行宣教，將腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術的大致流程告知給對方，使得患者的情緒安穩(wěn)下來，在手術前讓患者服用二到三天的口服緩瀉劑，不機械式的進行灌腸，在患者睡覺前給予地西泮用作睡眠改善，在手速前的六至八小時分次數(shù)的給予口服流質營養(yǎng)餐600-800 mL，營養(yǎng)餐的熱量為600-800 kcal，在手術前二至三小時給予患者10%葡萄糖溶液250-300 mL，以此來縮短手術前前的禁飲食時間，從而降低手術后的胰島素抵抗等[3]。手術時流程：在麻醉時，兩組患者均采取氣管插管靜吸復合全身麻醉，給予足量的肌松劑，讓腹壁肌肉保持松弛狀態(tài)，觀察組在這基礎上使用副作用較少的短時效雙酯型非除極肌松劑美維庫銨等；在體位及切口位置上，患者應取仰臥位，左側腰腹部位墊高，雙腿分開，行手術者位于患者的右側，助手則是站在患者左側，扶鏡手立于患者兩腿之間；常規(guī)組根據(jù)血壓、心率情況進行常規(guī)輸液，觀察組根據(jù)血壓、心率、容量檢測等指標行控制性輸液[4]。手術后處理：兩組均給予補液、保肝、預防感染等常規(guī)措施，除此之外常規(guī)組用傳統(tǒng)的術后處理方案，觀察組用ERAS 處理方案，包括患者穩(wěn)定后主動或者被動的活動四肢、術后六小時拔除胃管及尿管、術后一天進食流質性食物、術后兩天進食流質或半流質食物、術后三天螺內酯利尿治療等[5]。

1.3 對兩組患者術后恢復情況進行比較，包括排氣時間、排便時間、下床時間、進飲時間、進食時間、輸液總量、疼痛最高分、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學分析。對上述兩組患者各項記錄數(shù)據(jù)進行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0 對上述匯總數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，采取Fish-er 確切概率法檢驗；對比以P＜0.05 為有顯著性差異和統(tǒng)計學意義。

2 結果

表1 兩組患者術后恢復情況比較

表1 兩組患者術后恢復情況比較

組別 例數(shù) 排氣時間（h）排便時間（h）下床時間（h）進飲時間（h）進食時間（h）輸液總量（mL）疼痛最高分（分）住院時間（d）常規(guī)組 20 78.5±19.3 102.3±38.6 20.1±8.4 20.2±5.2 33.4±7.1 6783.6±1163.8 4.8±2.5 12.1±2.4觀察組 20 43.6±6.9 40.35±10.65 10.7±3.6 8.4±3.9 14.3±5.2 5223±862.4 2.7±1.2 9.4±2.1 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組均順利完成手術，沒有中轉開腹的案例，手術之后切口愈合狀況良好，沒有圍手術期死亡病例以及非計劃再次手術病例，沒有發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如腹腔感染、消化道出血、腹腔出血、胃癱等，兩組手術時間以及手術時的出血量均無顯著差異無統(tǒng)計學意義；術后排氣時間、排便時間、下床時間、進飲時間、進食時間、輸液總量、疼痛最高分、住院時間，觀察組明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

加速康復外科ERAS 的概念最早是由丹麥外科專家Henrik Kehlet 教授于 1997 年首次提出，丹麥哥本哈根大學哈維德夫醫(yī)院應用ERAS 取得成功的典范，本研究以循證醫(yī)學為依據(jù)，外科、麻醉、護理、營養(yǎng)、理療等諸多學科的參與，完成手術前、手術中、手術后諸多流程的優(yōu)化，能夠有效的縮短術后的排氣時間、排便時間、下床時間、進飲時間、進食時間、輸液總量、住院時間，以及有效的減輕患者的疼痛[6]。

綜上所述，在ERAS 理念指導下進行腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥具有良好的安全性，可以使患者的術后康復速度加快，縮短患者住院時間，改善患者的手術體驗，值得積極推廣與應用。