2017—2018年某醫院骨科和普外科圍術期患者解熱鎮痛藥物利用分析

陸 萍 倪東杰 郭良君 王 翔

中國人民解放軍陸軍第七十二集團軍醫院,313000 浙江 湖州

疼痛不僅給患者帶來痛苦感覺，還可引起機體生理功能紊亂，甚至休克。術后急性疼痛是術后即刻發生的疼痛，如未及時處理控制，可能發展為慢性疼痛。現階段，骨科及普外科應用局麻藥、非甾體抗炎藥、弱阿片、強阿片及多模式鎮痛，其中解熱鎮痛藥物最常見。此類藥物品種繁多，價格懸殊，因此通過開展對解熱鎮痛藥物的利用研究，促進合理用藥，降低醫藥費用，提高醫療服務的質量和水平非常重要。本研究采用WHO藥物利用研究(DUR)的定義和方法，對某醫院2017—2018年骨科和普外科病人圍術期解熱鎮痛藥的應用情況進行統計分析，供臨床合理用藥參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

通過醫院Rbase系統導出某醫院2017—2018年骨科、普外科住院患者圍術期使用解熱鎮痛藥的數據，詳細記錄藥品名稱、規格、用量、金額等數據。

1.2 藥物利用評價指標

數據導出為表格形式，由Excel 2007軟件分析處理，用藥頻度(DDDs)、銷售金額與DDDs 的排序比(序號比，B/A)、藥物利用指數(DUI)為評價指標。

(1)藥品DDD的確定： 限定日劑量(defined daily doses,DDD)，為藥物治療主要適應癥時成人的每日常用劑量，只是一種技術性測量單位。本文所有藥品DDD均在WHO網站(https://www.whocc.no/atc_ddd_index/)查詢所得[1]。

(2)用藥頻度(DDDs)分析：DDDs=藥品某段時間內的消耗量/該藥的DDD值。可反映藥品在臨床上的使用頻率，越大代表該藥的使用頻度越大，反之該藥的使用頻度越小，可以看出用藥的流行趨勢。

(3)銷售金額與DDDs 的排序比(序號比，B/A)：B/A=某段時間藥物的消耗金額序號/該藥的DDDs序號。序號比可反映藥物費用的合理性，序號比值越接近1，表示費用趨向合理，銷售金額與用藥人次同步性好。序號比值大的藥品一般表明其價格便宜、使用率高、日用金額低；反之表明其價格較高、使用率低、日用藥金額高。

(4)藥物利用指數(DUI)分析：DUI=DDDs/用藥總天數。通過DUI可以了解醫生的用藥習慣，估計用藥可能出現的問題，評價用藥的合理性。 DUI>1說明醫生日處方量大于DDD； DUI<1說明醫生日處方量小于DDD。

2 結果

2.1 鎮痛藥物銷售金額

對骨科和普外科患者圍術期使用解熱鎮痛藥物金額進行分析，連續2年金額最大占比的是氟比洛芬(占全部藥物金額的56.65%)，其次為丙帕他莫，最少的是布洛芬。其中丙帕他莫每年用藥金額呈增長趨勢，消耗金額排序從第三躍為第一。雙氯芬酸、塞來昔布、布洛芬口服劑型銷售金額一直較低，與醫生慣用針劑有關。見表1。

表1 2017—2018年各季度解熱鎮痛藥物銷售金額及排序

2.2 鎮痛藥物用藥頻度DDDs

綜合2017—2018年DDDs排序，總體異動較小。氯諾昔康、氟比洛芬、丙帕他莫分別為前3位，說明這3種藥物是該醫療機構患者使用次數最多的藥物，其DDDs值占全部研究藥物DDDs總和的93.55%。丙帕他莫為對乙酰氨基酚的前體藥物，氯諾昔康、氟比洛芬為非甾體抗炎藥，以上兩類藥物通過不同的作用機制有效鎮痛；普外科、骨科外傷病人較多，常見急性創傷痛，常見醫囑針劑較口服劑型可迅速緩解。見表2。

表2 2017—2018年各季度解熱鎮痛藥物DDDs及排序

2.3 鎮痛藥物銷售金額與DDDs 的排序比(B/A)

多數藥物比值B/A在1左右，說明藥品金額與使用次數同步性好，在全部藥品中定價合理。氯諾昔康的比值B/A最大，說明藥品價格相對便宜，減輕患者用藥經濟負擔，在該醫療機構用藥人數最多用藥量最大的就是氯諾昔康。帕瑞昔布、丙帕他莫、氟比洛芬B/A序號比值<1，表明其價格較高、日用藥金額高，是影響使用率的因素之一，建議在無禁忌情況下選用價格便宜藥品，能口服盡量口服。見表3。

表3 2017—2018年各季度解熱鎮痛藥物B/A匯總

2.4 鎮痛藥物利用指數(DUI)分析

DUI值接近1的鎮痛藥物：帕瑞昔布、塞來昔布，說明該藥物處方日劑量合適。DUI值較小的為氟比洛芬、丙帕他莫及布洛芬，說明用藥劑量偏小。盡管衡量疼痛控制是否合適的標準是患者自身感受而不是單純的 DDD 大小，類似的情況見于氯諾昔康。連續2年氯諾昔康的DUI值均≥1.3，甚至達2.3，說明醫生日處方量大于DDD。說明書記載常規起始劑量8 mg，如8 mg不能充分緩解疼痛，可加用一次8 mg，當天最大劑量為24 mg。醫囑明細顯示，術后患者起始劑量一般為16 mg，24 mg也較常見，遠超DDD值12 mg，雖未超說明書規定，但也超過WHO規定的12 mg/d劑量的大小。劑量宜小不宜大，大劑量用藥時間宜短不宜長，這是用藥的基本原則，因此氯諾昔康的DUI值偏大可能與此有關。大量使用加重患者經濟負擔，應予以控制管理。見表4。

表4 2017—2018年各季度解熱鎮痛藥物DUI匯總

3 討論

藥物利用研究(DUR)是對藥物在社會中的銷售、分配、處方和使用的研究，是臨床藥學的重要分支，側重于評價臨床用藥的合理性，是推動臨床機構合理用藥的有效途徑[2-4]。由于數據提取難度較大，本文分析僅以普外科、骨科作為目標科室。研究所涉及鎮痛藥物所有DDD值均參照WHO 2019標準。該院2017—2018年鎮痛藥的使用量及用藥金額總體上均呈逐年上升趨勢，與國際趨勢相符。同類文章較少，單從藥物銷售金額比較，氟比洛芬和丙帕他莫用量最大[5]，與藥物劑型、藥效及收治病種有關。DDD值為藥物利用研究的基礎，數值不同結論將差異巨大[6]，因此不同文獻間的可比性大大降低。但是縱觀藥物利用研究的文章，無不是為了提高臨床合理用藥而分析大量數據，深挖數據異常背后的原因，及時予以示警管控。

NSAIDs被美國和歐洲多個國家的指南推薦為鎮痛的基礎用藥，在預防性鎮痛、多模式鎮痛、患者自控鎮痛(PCA)及加速康復外科(ERAS)應用中均占重要地位。非選擇性NSAIDs的注射劑品種較多，臨床應用也廣，而選擇性NSAIDs注射劑只有帕瑞昔布。所有NSAIDs藥物均可用于患者術后輕、中度疼痛的鎮痛，或中重度疼痛的多模式鎮痛治療。但有研究顯示，非選擇性NSAIDs在腦脊液中濃度低，術前使用非選擇性NSAIDs的預防性鎮痛效果尚存爭議[7-9]。選擇性COX-2抑制劑半衰期較長，可透過血腦屏障，同時有效抑制外周和中樞痛覺敏化，提高痛閾，適宜于預防性鎮痛[10-11]，降低術后疼痛轉化成慢性疼痛的發生率[12]。在臨床藥師的努力下，開展麻醉科與普外科、骨科合作，在無禁忌癥患者中，術前半小時使用帕瑞昔布有利于減少術后鎮痛藥物使用。NSAIDs與阿片類合用具“阿片節省”效應，尤其是可能達到患者清醒狀態下的良好鎮痛。麻醉科與普外科、骨科達成共識：中小手術后鎮痛單獨使用NSAIDs或對乙酰氨基酚；與阿片類藥物聯合或多模式鎮痛用于大手術鎮痛或術后疼痛；術前給予良好的麻醉或神經阻滯與鎮痛藥[13]、硬膜外腔給藥，術后全程鎮痛。聯合用藥不僅可達到鎮痛的協同作用還可以減少藥物使用量，降低藥物副作用，降低藥品費用。

總之，從安全、有效、經濟和適用的原則進行分析，該醫療機構 2017—2018年鎮痛藥物應用比較合理，但個別藥物的選用還可以再優化，對不合理之處進行整改；建議在用藥方案方面，參考指南和專家共識，結合臨床的最新循證醫學證據進行修正和完善。我們會繼續對解熱鎮痛藥進行縝密整理分析，現已根據研究結論，與麻醉科、普外科、骨科展開合作，爭取制定出符合該院實際的鎮痛藥物使用原則，將結論轉化為科學化合理用藥的臨床效益和社會效益。