基于傾向得分匹配的縣級(jí)公立醫(yī)院 改革試點(diǎn)效果評(píng)價(jià)研究

張耀光 繆之文 周忠良 薛 明 徐 玲

1 國(guó)家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心，100810 北京； 2西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，710049 陜西 西安； 3 國(guó)家衛(wèi)生健康委人才交流服務(wù)中心，100810 北京

縣級(jí)公立醫(yī)院既是我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，也是連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，縣級(jí)公立醫(yī)院的發(fā)展和服務(wù)能力的提高是緩解“看病難、看病貴”的關(guān)鍵。2012年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2012〕33號(hào))，在全國(guó)確定了311個(gè)縣開(kāi)展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)第一批試點(diǎn)縣)；2014年3月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部等5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號(hào))，進(jìn)一步確定了700個(gè)試點(diǎn)縣，同第一批試點(diǎn)縣一起開(kāi)展綜合改革。2015年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào))，在全國(guó)全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革。

縣級(jí)公立醫(yī)院改革的整體目標(biāo)是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制；完善縣域醫(yī)療服務(wù)體系，提高縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力。試點(diǎn)實(shí)施后，各地開(kāi)展了管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、財(cái)政投入、藥品招采機(jī)制、醫(yī)保支付方式、編制管理、人事制度、分配制度、資源縱向流動(dòng)、分級(jí)診療等多方面地改革和探索。本研究利用多來(lái)源數(shù)據(jù)，對(duì)第一批試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院在醫(yī)療資源、服務(wù)提供數(shù)量、費(fèi)用控制等方面的效果進(jìn)行分析，為制定相關(guān)政策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

(1)全國(guó)衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)。抽取2009—2015年縣級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生資源及醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)，包括人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士數(shù)，門(mén)診及住院服務(wù)提供情況，醫(yī)院收入與支出情況。

(2)國(guó)家人口及經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局分縣人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)、出生及死亡以及縣級(jí)GDP數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1分組及統(tǒng)計(jì)分析方法

2012年啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的311個(gè)縣的全部縣級(jí)公立醫(yī)院為改革組；2015年4月前未開(kāi)展縣級(jí)公立醫(yī)院改革縣的全部縣級(jí)公立醫(yī)院為對(duì)照組。

使用傾向得分匹配法，調(diào)整改革縣、對(duì)照縣在基本情況(人口、經(jīng)濟(jì))、醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r(人力、設(shè)備、床位、服務(wù)量等)等的差異。借鑒實(shí)驗(yàn)研究中的“隨機(jī)化”方法，利用傾向得分匹配為試點(diǎn)公立醫(yī)院選擇基線水平(所在縣基本情況相近，醫(yī)院規(guī)模及服務(wù)量接近)類(lèi)似的對(duì)照，使其在改革實(shí)施前(2011年)具有較好的可比性，兩類(lèi)醫(yī)院的差異僅在是否實(shí)施了公立醫(yī)院改革，比較其在2015年的差異，分析公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的影響。兩組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

1.3 主要指標(biāo)

(1)醫(yī)院資源指標(biāo)，包括在崗人數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、實(shí)有床位數(shù)，10萬(wàn)元及以上設(shè)備數(shù)。

(2)服務(wù)提供指標(biāo)，包括年診療人次數(shù)、年入院人次數(shù)、病床使用率、平均住院日。

(3)收入及支出指標(biāo)，包括平均年收入、平均年政府補(bǔ)助收入及比例、藥占比、平均年支出。

(4)次均費(fèi)用指標(biāo)，包括次均門(mén)診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、日均住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 匹配前改革組與對(duì)照組基本情況

(1)縣級(jí)基本情況。匹配前改革組縣人口較多，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，城鎮(zhèn)化程度較高；匹配前對(duì)照組縣規(guī)模小，經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差，人口結(jié)構(gòu)較為年輕，出生率較高，同時(shí)死亡率較低。

(2)縣級(jí)公立醫(yī)院基本情況。從改革前的基線數(shù)據(jù)看，匹配前改革組縣級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模較大，無(wú)論是編制數(shù)、人員總數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)還是床位數(shù)、大型設(shè)備數(shù)均明顯高于對(duì)照組；從服務(wù)提供情況看，匹配前改革組縣級(jí)公立醫(yī)院年診療人次數(shù)、年出院人次數(shù)、病床使用率均最高，平均住院日也較長(zhǎng)；從收支情況看，匹配前改革組縣級(jí)公立醫(yī)院年均收入、年均支出、年人均人員經(jīng)費(fèi)支出以及藥占比均高于對(duì)照組，但是政府撥款數(shù)額及比例低于對(duì)照組；從平均費(fèi)用看，匹配前改革組縣級(jí)公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用及日均住院費(fèi)用均高于對(duì)照組。

上述分析顯示，匹配前改革組與對(duì)照組在縣級(jí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)，縣級(jí)公立醫(yī)院的資源、服務(wù)提供、收支與費(fèi)用等方面存在明顯差異，因此簡(jiǎn)單比較改革組與對(duì)照組在改革實(shí)施后的差異，并不能準(zhǔn)確反映改革的效果。

2.2 匹配后改革組與對(duì)照組基本情況

為了消除匹配前改革組與對(duì)照組在縣級(jí)人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及醫(yī)院基本情況等方面的差異，采用傾向得分匹配的方法，為改革組選擇適宜的對(duì)照。匹配變量包括各縣人口數(shù)、縣均GDP、60歲及以上老年人口比例、城鎮(zhèn)人口比例、粗出生率、在崗職工總數(shù)及業(yè)務(wù)用房面積。

95.5%以上的改革組縣級(jí)公立醫(yī)院匹配到了可比的對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院。在匹配前，改革組和對(duì)照組在縣均人口數(shù)、GDP、城鎮(zhèn)人口比例、粗出生率等方面均存在明顯差異(P<0.01)。經(jīng)過(guò)匹配，納入分析的改革組與對(duì)照組除縣均人口數(shù)有一定差異外，其余指標(biāo)均較為接近，基本上保證了匹配后兩組縣級(jí)公立醫(yī)院所在縣區(qū)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況的可比性。見(jiàn)表1。

表1 匹配前后改革組與對(duì)照組縣級(jí)基本情況

注：# 差異=改革組/對(duì)照組，*P<0.05，**P<0.01。

2.3 改革前與改革后2組情況比較

2.3.1醫(yī)療資源情況變化

匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療資源增長(zhǎng)幅度明顯大于對(duì)照組，尤其是10萬(wàn)元及以上設(shè)備數(shù)和編制床位數(shù)。2011年匹配后改革組與對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院的平均編制數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量基本一致。2015年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院的平均編制數(shù)明顯增加，是匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院的1.18倍，在崗人員數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)以及注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別達(dá)到匹配后對(duì)照組的1.10、1.12、1.11和1.13倍，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或<0.05)。改革實(shí)施前，匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院的床位數(shù)和10萬(wàn)元及以上設(shè)備數(shù)分別是匹配后對(duì)照組的98%和91%，到2015年，分別達(dá)到匹配后對(duì)照組的1.08和1.26倍，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3.2服務(wù)提供情況變化

改革后的2015年，匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)提供量明顯增加，門(mén)診服務(wù)增幅更加明顯。2015年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院年均診療人次數(shù)是匹配后對(duì)照組的1.25倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，年出院人次數(shù)是匹配后對(duì)照組的1.05倍。

表2 匹配后改革組、對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院 資源情況分析(各縣均值)

注：# 差異=改革組/對(duì)照組，*P<0.05，**P<0.01。

2015年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院病床使用率高于對(duì)照縣，2011年匹配后改革組病床使用率略低于對(duì)照組，2015年兩組縣級(jí)公立醫(yī)院病床使用率均略有降低，但匹配后改革組略高于對(duì)照組。

匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院平均住院日高于對(duì)照組，改革后均有所下降。2011年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院病床平均住院日是匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院的1.06倍，2015年兩組縣級(jí)公立醫(yī)院的平均住院日均有所降低，匹配后改革組降幅略低，2015年平均住院日是匹配后對(duì)照組公立醫(yī)院的1.07倍。見(jiàn)表3。

表3 匹配后改革組、對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)提供情況分析(各縣均值)

注：#差異=改革組/對(duì)照組，**P<0.01。

2.3.3收入與支出情況變化

匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院總收入及支出增加明顯，增速高于匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院。2011年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院的平均收入和支出分別是匹配后對(duì)照組的95%和96%，改革后，2015年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院的平均收入和支出分別是匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院的1.12和1.13倍(P<0.01)。

匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院藥占比明顯下降，降速高于匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院。2011年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院的藥占比為匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院的1.08倍，改革后，藥占比有所下降。

匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院政府財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比例較2011年明顯增加，但仍然低于匹配后對(duì)照縣級(jí)公立醫(yī)院。2011年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占年收入的比例為7.9%，2015年增長(zhǎng)到9.6%，但是仍低于匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.3.4醫(yī)療費(fèi)用情況變化

2011—2015年，匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用增速低于對(duì)照縣組級(jí)公立醫(yī)院。2011年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院次均門(mén)診費(fèi)用略高于匹配后對(duì)照組，改革實(shí)施后的2015年次均門(mén)診費(fèi)用略低于匹配后對(duì)照組，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 匹配后改革組、對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院收入支出情況變化(各縣均值)

注：#差異=改革組/對(duì)照組，*P<0.05，**P<0.01。

2011—2015年，匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用及日均住院費(fèi)用增加，增幅與匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院基本一致。見(jiàn)表5。

表5 匹配后改革組、對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院 次均費(fèi)用情況變化

注：#差異=改革組/對(duì)照組。

3 討論

3.1 改革效果

(1)縣級(jí)公立醫(yī)院改革顯著增加了醫(yī)院的醫(yī)療資源。匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院的床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)以及設(shè)備數(shù)等增長(zhǎng)幅度高于未開(kāi)展改革的匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院，尤其是編制床位數(shù)和10萬(wàn)元及以上設(shè)備數(shù)。衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)量增加的同時(shí)，人才隊(duì)伍中的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)的增幅也大于對(duì)照組，顯示人力資源情況有所改善，與部分典型地區(qū)的研究結(jié)果類(lèi)似[1-2]。

(2)縣級(jí)公立醫(yī)院改革有效提高了縣級(jí)公立醫(yī)院的服務(wù)提供能力。2015年匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院的門(mén)診量和出院人次數(shù)均比2011年增加，且增幅度高于匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院，與其他典型地區(qū)醫(yī)院研究的結(jié)果基本一致[3-4]。在服務(wù)量增加的同時(shí)，平均住院日有所降低，降幅與對(duì)照組基本一致；隨醫(yī)院床位數(shù)增加，匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院病床使用率略有下降，但仍保持在90%左右，提示醫(yī)院服務(wù)效率較高。

(3)縣級(jí)公立醫(yī)院次均費(fèi)用繼續(xù)增加。匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用增幅低于匹配后對(duì)照組，但是住院費(fèi)用未得到有效控制。改革實(shí)施后，伴隨服務(wù)提供量迅速增加，醫(yī)院總收入明顯增加 ，但是次均住院費(fèi)用及日均住院費(fèi)用仍然保持較快增長(zhǎng)，增長(zhǎng)幅度略高于對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院。主要原因，一是費(fèi)用控制方面仍需進(jìn)一步加強(qiáng)[5]；二是由于縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力提高，原來(lái)到縣外住院的費(fèi)用相對(duì)較高的患者回流[6]。

(4)匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院藥占比降低，降幅大于匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院。縣級(jí)公立醫(yī)院改革調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，取消藥品加成，藥品收入占總收入的比例明顯降低，這與江蘇等綜合改革試點(diǎn)省的結(jié)果類(lèi)似[7]，與匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院相比，降低幅度較大；政府投入占醫(yī)療收入的比例增加，但是匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院政府投入占總收入的比例仍低于匹配后對(duì)照組縣級(jí)公立醫(yī)院，其原因是匹配后改革組縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)能力提高，服務(wù)量快速增加，醫(yī)院總收入也隨之快速增加；有研究顯示，醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，縣級(jí)醫(yī)院對(duì)財(cái)政投入的依賴(lài)程度降低[8]。提示應(yīng)進(jìn)一步加大政府投入的力度。

3.2 政策建議

(1)強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)。研究發(fā)現(xiàn)參與改革的縣級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，服務(wù)量迅速增加，在下一步的改革中應(yīng)進(jìn)一步完善服務(wù)體系，提高服務(wù)水平；根據(jù)縣域內(nèi)病人的患病情況加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，以點(diǎn)帶面，形成規(guī)模效應(yīng)，進(jìn)一步提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)品牌，并在更大范圍內(nèi)提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，逐漸形成良性發(fā)展循環(huán)，將外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展，通過(guò)提高服務(wù)能力帶動(dòng)服務(wù)效果提高。

(2)進(jìn)一步加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)。參與改革的縣級(jí)公立醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)有了明顯增長(zhǎng)，應(yīng)進(jìn)一步做好人才發(fā)展規(guī)劃，制定科學(xué)、合理的人才發(fā)展戰(zhàn)略。完善縣級(jí)公立醫(yī)院人才引進(jìn)策略，探索適于縣級(jí)公立醫(yī)院人員的激勵(lì)措施，留住優(yōu)秀人才；完善縣級(jí)公立醫(yī)院人才評(píng)價(jià)制度，積極培養(yǎng)實(shí)用性人才。

(3)系統(tǒng)分析費(fèi)用增長(zhǎng)原因，有針對(duì)性地控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)的原因開(kāi)展分析，明確費(fèi)用增長(zhǎng)機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)控住院、檢查、醫(yī)用耗材等費(fèi)用增長(zhǎng)，加大對(duì)費(fèi)用增速較快疾病診療行為的監(jiān)管力度，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。