腹膜腔局部注氣后行放射性粒子置入術在位于肝包膜及鄰近結腸的肝癌中的應用

孫延水，賈國利，楊淑燕

（河北省承德縣醫院，河北 承德）

0 引言

在全球范圍內，原發性肝癌位于惡性腫瘤發病率的第7位[1]，全球每年約有70萬人死于原發性肝癌[2]，外科手術是首選治療方法，但能夠獲得手術機會的患者僅約20%～30%[3]。放射性粒子置入術是非手術治療的新方法之一，特別對于肝癌腹壁轉移或肝癌位于肝包膜者，放射性粒子置入術具有風險小，療效確切的特點。因CT引導下肝癌的粒子植入需CT平掃準確顯示腫瘤位置，穿刺針方可準確的刺入腫瘤內部，置入放射性粒子，以達到對腫瘤滅活的效果。部分經過氬氦刀治療、穿刺活檢或肝癌射頻消融治療術后的肝癌患者因腫瘤肝包膜種植轉移，新發腫瘤位于肝包膜，該部位腫瘤供血血管尋找困難，部分患者雖經介入栓塞治療，但病灶無碘油沉積，腫瘤行肝動脈化療栓塞效果不佳，因病灶無碘油沉積，CT平掃腫瘤顯示不清，預行放射性粒子置入術，CT引導穿刺困難。筆者在肝癌位于肝包膜的患者，在放射性粒子置入治療中，采用腹膜腔局部注氣的方法，使病灶邊緣顯示清晰后，將脊柱針準確的刺入病灶。使這部分病灶實現完全滅活。現介紹如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集2015年12月至2019年12月間，位于肝包膜的原發性肝癌患者，接受腹膜腔局部注氣后行放射性粒子置入治療的患者12例，其中，男8例，女4例，年齡60～85歲，平均（72）歲；腫瘤最大直徑≤3cm，4例腫瘤下端或腫瘤周圍有結腸毗鄰，影像學檢查無大血管侵犯，門靜脈或肝靜脈瘤栓，肝功能Child-Pugh分級A或B，無大量腹水。所有患者均有原發性肝癌高危因素，影像學檢查（CT或MRI）以及甲胎蛋白檢測，或經穿刺活檢，確診為原發性肝癌。入選病例既往均行肝臟穿刺活檢、和（或）原發性肝癌射頻消融術，原發性肝癌放射性粒子置入術后，肝包膜種植性轉移，因各種原因無法手術切除，病灶無碘油沉積CT平掃顯示不清者。

1.2 方法

全部病例均在美國GE公司BrightSpeed16層螺旋CT下進行，放射性粒子置入設備為珠海和佳公司提供的放射性粒子治療計劃系統（TPS），置入槍、18G脊柱針。放射性粒子（125I）為天津賽德生物制藥有限公司提供，粒子長4.5mm，直徑0.8mm,外殼為鈦金屬封閉，每顆粒子活度為0.8mci，半衰期為59.6天，每顆粒子組織間有效作用半徑為1.7cm。氣體來源于20mL一次性使用無菌注射器塑料外包裝袋未打封前，抽吸注射器活塞柄，抽吸內部氣體5mL，以保證所選空氣無菌，術中需要時，開封即用。對于病灶靠近腸管的患者，術前6小時給予復方大承氣湯加減，組方為：厚樸 15g；萊菔子 30g；枳殼 15g；芒硝（沖）10g；大黃 15g（后）；桃仁10；番瀉葉20g。清除腸管內的氣體及糞便，減少腸管擴張。術前行上腹部CT平掃，全部病例均采用體表雙定位法，即以定位柵分別于體表標記病灶部位與穿刺點，穿刺點和病灶均以簽字筆做十字標記。常規消毒鋪巾后以局麻針局麻至肝包膜下。以18G脊柱針按穿預先制定好的穿刺點準確刺入病灶外側腹膜處，注入氣體2-5mL,待病灶邊緣顯示清晰時停止注入氣體。將脊柱針準確刺入病灶內部，以扇形布源的方法置入放射性粒子，使粒子分布均勻。（圖 a、b、c、d、e、f）如病灶靠近腸管，注入氣體適量增多，以推擠腸管，一般不超過5mL，避免術中損傷腸管。放射性粒子與腸管距離不小于1cm。以免引起放射性腸管損傷。患者術后2月復查磁共振平掃加增強評價治療效果。

2 結果

12例患者中在腹膜腔注入2-5mL氣體后，病灶邊緣均顯示清晰，放射性粒子均勻分布于腫瘤內。術后2月復查，12例病灶完全緩解（CR）10例（圖g），部分緩解（PR）2例，無變化0例。有效率100%。所有病例除術后輕微腹部疼痛外，無空氣栓塞、腸道針刺傷及放射性損傷，腹壁放射性損傷等并發癥。

3 討論

位于肝包膜的肝癌臨床工作中不多見，多見于肝癌經射頻消融、肝癌穿刺活檢、氬氦刀冷凍治療等局部治療后，可能與針道轉移有關，針道轉移灶的影像學表現為：消融針道路徑上肝包膜、膈肌或腹壁皮下軟組織層內的新發包塊[4]。對于肝包膜部位的肝癌，影像表現多表現貼近一側腹壁類圓形腫物，影像表現病灶多似起源于腹壁，多表現為動脈期明顯增強，靜脈期造影劑排出的典型肝癌的影像學表現。須經腹膜腔注入造影后，方可明確腫瘤與肝包膜的關系，給予肝包膜肝癌的診斷。對于此部位的腫瘤，我們常規經腹腔動脈超選擇插管行肝動脈化療栓塞術，因腫瘤位于肝包膜，腫瘤血供可來源于膈下動脈，部分患者介入術中無法找到腫瘤供血血管，肝動脈化療栓塞術后，該部位多無碘油沉積，治療效果差。工作中，我們常選擇射頻消融術或放射行粒子置入術等局部治療來控制腫瘤，使其滅活。射頻消融針直徑較粗，腫瘤較小，加之肝包膜阻擋，射頻針難以刺入腫瘤內部，如將射頻消融針置入腫瘤外緣，但因肝包膜阻擋，射頻針產生的熱量無法達到腫瘤消融的溫度，腫瘤可無明顯凝固壞死。對于肝包膜肝癌，我們采用放射性粒子置入術。腫瘤灶內125I放射粒子植入是一種可以對病灶精確定位的新型放療手段，能夠有效提高局部病灶的放射劑量[5]，可不斷殺傷腫瘤干細胞，減少血管生成[6]，能夠破壞腫瘤細胞DNA雙鏈，殺死處于不同分裂時期的腫瘤細胞[7]。肝癌組織屬于早反應組織，其對放射治療的敏感性強于正常細胞[8]。放射性粒子具有高度適形性，不依賴腫瘤血供，已廣泛用于治療肝癌[9]，。碘-125粒子組織間近距離放療治療肝癌現階段臨床主要借助影像學定位引導完成植入[10]，CT是目前最為常見的定位引導手段之一[11]，肝包膜部位腫瘤雖CT或磁共振增強表現病灶大小、邊緣清晰，但CT平掃腫瘤與肝實質密度差別不明顯，致使病灶顯示不清或不顯示。使我們影像引導穿刺治療變得困難。大部分患者需經復查，待腫瘤于CT平掃顯示清晰的時候行局部治療，部分患者因腫瘤進展增大，所需放射性粒子數量增多，醫療費用增加，而且療效較差，因此喪失最佳的治療時機。在腫瘤的治療過程中，我們曾采用腹膜腔局部注入生理鹽水的方法來顯示腫瘤，但因密度差別較小，腫瘤邊緣顯示不清。由于氣體與腫瘤的密度差大，使腫瘤邊緣得以清楚的顯示。然后再次穿刺腫瘤，從而避免了因腫瘤顯示不清，放射性粒子置入到腫瘤之外，而導致正常組織損傷而腫瘤部位照射劑量不足，導致治療效果差的情況發生。使這部分患者得到及時有效的治療。

腹膜腔局部注入氣體時需注意：（1）注入氣體前必須以注射器回抽穿刺針尾，如有回血，需退針少許或改變穿刺針方向重新穿刺，待注射器回抽無回血后注入氣體，以免穿刺針刺入血管，注入氣體引起空氣栓塞；（2）注入氣體量每次不超過5mL，注入速度宜緩慢，待病灶邊緣顯示清晰后即停止注入。研究證明氣體以1.5mL·kg-1·mL-1進入血管系統時可引起竇性心動過緩和血液循環不穩。靜脈空氣栓塞的致死量為200-300mL。也有報道認為氣體以100mL/s速度進入血管系統，累積量達300-500mL時可引起死亡[12]，我們在穿刺完畢回抽后證實脊柱針無回血，給予注入5mL氣體用來顯示腫瘤是安全的；（3）當腫瘤臨近腸管時，需排空腸腔內氣體及腸內容物，以減少腸腔擴張，腸管損傷的風險。我們于術前6小時給予口服復方大承氣湯加減，厚樸、萊菔子理氣除脹，配以枳殼、芒硝、大黃蕩滌積滯，桃仁活血化瘀間以潤腸，有助于諸藥瀉下，清力腸道。該方劑的優點是，即可有效排除腸腔內容物又不產生過多氣體，利于穿刺術中保護腸管。

4 結論

腹膜腔局部注氣后行放射性粒子置入術治療位于肝包膜的肝癌，具有病灶定位精準，有效率高的特點，值得推廣。

圖a 患者，男，58歲，原發性肝癌肝動脈化療栓塞術后，腫瘤病灶（箭頭示）似位于腹膜，磁共振增強，動脈期病灶明顯強化。十字箭頭處定位病灶所在位置。

圖b 肝癌病灶（箭頭示）與磁共振病灶相同層面，相同部位，CT平掃顯示不清。十字箭頭處定位病灶所在位置。

圖c 穿刺針刺入病灶近腹膜處（箭頭示）。十字箭頭處為穿刺針斗端所在位置。

圖d 經穿刺針注入3mL氣體后，病灶邊緣清晰顯示（箭頭示），示：腫瘤位于肝包膜。

圖e 穿刺針準確刺入病灶（箭頭示）。

圖f 以扇形布源法置入放射性粒子，放射性粒子分布均勻（箭頭示）。

圖g 術后2月復查，磁共振增強，動脈期無強化。（箭頭示）。