心室-動脈偶聯與膿毒性休克患者血流動力學指標之間的關系

盧宇川，張劍，閆文文，李迎，周盼

（1.承德醫學院研究生院，河北 承德；2.保定市第一中心醫院，河北 保定）

0 引言

膿毒癥是感染引起的宿主反應性失調而導致危及生命的器官功能障礙[1]。進一步發展可以影響血流動力學穩定，從而導致膿毒性休克。膿毒癥休克的高發病率和高死亡率是目前國際上治療膿毒性休克最棘手的問題，盡管近幾年在其發病機制及治療等方面的研究獲得了一定的進展，然而其發病率和死亡率卻沒有下降的趨勢。因此，有效、快速、準確進行早期的評估當然也顯得尤為重要。心室-動脈偶聯指心臟功能與外周血管功能的相互匹配關系[2]，它能夠很好的對膿毒性休克患者的血流動力學指標以及預后進行快速有效的評估，從而及時地給與相應的臨床干預降低死亡率。研究發現，心室-動脈偶聯是目前評估膿毒性休克患者血流動力學變化的有效手段，其主要通過脈搏輪廓分析法（PICCO）取得, 檢測步驟簡單且能夠持續動態監測指標的變化情況。研究表明，心室-動脈偶聯可評估能夠對危重患者的早期潛在危險進行，并給與及時的干預，從而降低多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生率。因此，本研究擬探討心室-動脈偶聯在評估膿毒性休克患者的血流動力學以及預后等方面的臨床價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

63例膿毒性休克患者均為保定市第一中心醫院重癥醫學科2018年10～2020年2月期間收治的患者。病例納入標準：1）收治在保定市第一中心醫院重癥醫學科，診斷為膿毒性休克的患者,診斷標準符合2018年中國膿毒癥/膿毒癥休克急診治療指南；2）入科后經充分液體復蘇；3）年齡＞18歲；4）所有病例均符合行picco監測指征。病例排除標準：1）住ICU時間＜24h；2）急性冠脈綜合征慢性心衰等心臟類疾?。桓鞣N原因導致的心室流出道梗阻；3）急性肺栓塞；4）右室流出道梗阻、肺動脈瓣/三尖瓣狹窄、肺動脈嚴重畸形；5）各種原因不能配合完成研究的患者。本研究已通過醫院倫理委員會審核及批準。

1.2 主要監測和計算方法

放置頸內或鎖骨下靜脈導管，在股動脈處留置脈搏指示連續心輸出量導管，留置深度為20cm，與PICCO測試儀相互連接，檢測 CI、SVI、SVR、GEDI、EaI、EesI等指標。心室 -動脈偶聯值（Ea/Ees）采用估算，心室-動脈偶聯的計算公式為：Ees=ESP/（ESV-Vo），Ea=ESP/SV，ESV=（GEDI/4-SVI）*BSA（體重指數）。24h變化值的計算方法：△24h值=24h值-起始點值。然后根據△Ea/Ees的值進行分組，分為△Ea/Ees≥0組和△Ea/Ees＜0組。

1.3 主要觀察指標

所有的膿毒性休克患者入院后均給與初始液體復蘇，入選患者均與PICCO測試儀相互連接, 檢測CI、SVI、SVR、GEDI、HR、EaI、EesI等指標。分別記錄△Ea/Ees≥0組和△Ea/Ees＜0組的起始點、24h、48h、72h的上述血流動力學指標，SOFA評分以及APACHEII評分等。

表1 △Ea/Ees≥0組和△Ea/Ees＜0組起始點、24h、48h以及72h各項監測結果平均值比較

表2 △Ea/Ees≥0組和△Ea/Ees＜0組起始點、24h、48h/72h各項指標t值、p值比較

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0進行統計學分析。計量資料 以均數±標準差表示，正態性分析符合正態分布，進行兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用率表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。二元變量的相關分析采用Pearson相關性分析。影響因素的控制及交互作用的判斷用Logistic回歸模型分析。

2 結果

2.1 一般情況

樣本中共63例患者，其中男性39例，女性24例，35例△Ea/Ees≥0組平均年齡為（72±10.25）歲，28例△Ea/Ees＜0組平均年齡為（68±13.32）歲。

2.2 各項監測指標

（1）△ Ea/Ees＜0 組 0h、24h、48、72hSOFA 評 分、APACHEII評分等顯著高于△Ea/Ees≥0組（各項p值均小于0.05，差異有統計學意義）。△Ea/Ees＜0組24h、48h、72h的CI顯著高于△Ea/Ees≥0組（各項P值均小于0.05，差異有統計學意義），△Ea/Ees＜0 組 48h、72h 的 EaI、EesI，24h、48h、72h 的 Ea/Ees顯著低于△Ea/Ees≥0組（各項P值均小于0.05，差異有統計學意義），余項均無明顯統計學差異（見表1）。二元Logistic回歸發現24h的△Ea/Ees、24hAPACHEII評分是影響患者的危險因素。單因素方差分析發現，△ Ea/Ees＜0 組的 EaI（P=0.014）、EesI（P=0.008）呈好轉趨勢，相反△Ea/Ees≥0組則呈持續的惡化趨勢。Pearson相關性分析結果發現，Ea/Ees與△24hCI（相關系數-0.256，P=0.034）、△ 24hSVI（相關系數 -0.712，P=0.031）呈負相關，與△ 24hGEDVI（相 關 系 數 0.410,P=0.010）、△ 24hAPACHEII評分（相關系數0.402,P=0.032）呈正相關，見表3。隨訪28天的生存情況發現，△Ea/Ees＜0組病死率為32.14%（9/28）顯著低于△Ea/Ees≥0組48.57%（17/35）。

表3 Ea/Ees與▲24h、▲48h、▲72h的各監測指標與各組對應的起始點指標的Pearson相關性

3 討論

膿毒性休克是目前國際公認的重癥監護病房（ICU）中研究的重點和難點。對于膿毒性休克患者的血流動力學的監測至關重要。心室-動脈偶聯心室-動脈偶聯是一種新的血流動力學評估手段，它可以通過監測膿毒性休克患者的血流動力學的變化情況來指導臨床干預。但由于心臟與血管二者之間的復雜關系[3]，再加上膿毒性休克復雜的發病機制和臨床難治性[4]，以至于它與膿毒性休克患者的血流動力學之間關系還未得出更多新的有價值的結論。

本研究發現△24h的△Ea/Ees、24hAPACHEII評分是影響患者的主要危險因素，其中△Ea/Ees為28天死亡率的獨立危險因素。這與之前的一些相關研究結論一致。其次，本研究中提到的其他指標如SOFA評分等，雖然不是獨立危險因素但在△Ea/Ees＜0組的各時間節點的與△Ea/Ees≥0組的結果均有顯著的統計學差異，對于膿毒性休克患者的器官功能狀態的有重要評估意義。此外，研究發現△ Ea/Ees＜0組的 EaI、EesI（P＜0.05）在各個時間點的監測下呈好轉趨勢，而△Ea/Ees≥0組則呈惡化趨勢。余指標無明顯的統計學差異。由此可以說明△Ea/Ees＜0組的心室與動脈之間的偶聯關系更加匹配。因此，我們不僅要評估心臟和血管的各自的獨立作用[5]，還要評估二者之間的匹配關系，如果二者功能的代償期時可能已經存在了相互之間的不匹配關系，那么這是不僅組織器官的循環灌注受到嚴重影響，更會加速MODS的發生[6]。在相關性分析中，我們可以得出偶聯可能通過改變大循環與微循環的之間相互作用[7-9]來改善組織的灌注。但因本研究的樣本量少，存在一些局限性，仍需大量的樣本量進一步研究。

4 結論

綜上所述，△Ea/Ees能反映難治性感染性休克的預后，降低Ea/Ees，可以降低心臟后負荷，改善膿毒癥休克患者的心臟灌注情況，進而改善生存狀況。因此，關注感染性休克中心室-動脈偶聯意義重大，心室-動脈偶聯可評估能夠對危重患者的早期潛在危險進行，并給與及時的干預，從而降低病死率，改善預后。

5 利益沖突聲明

所有作者均聲明不存在利益沖突。