遠程無線智能鎮痛泵系統對肛腸科術后患者鎮痛管理的效果評價

王玲凱，賈曉琴，楊紫雯，張珍珍，閻文軍

（甘肅省人民醫院麻醉科，甘肅 蘭州）

0 引言

國際疼痛學會（IASP）1995年提出，疼痛作為患者的“第五生命體征”，已成為術后并發癥增加的重要因素[1]。雖然大多數術后患者使用了自控鎮痛泵，但鎮痛效果并不理想，在肛腸科尤為明顯。術后患者疼痛劇烈，對呼吸、循環等重要系統影響大，導致機體代謝改變、應激反應增強，釋放介質，免疫力下降等，不利于術后恢復，若在初始狀態下未被充分控制，則可能發展為術后慢性疼痛[2-6]。近年來，隨著自控鎮痛技術在臨床被廣泛推廣，無線網絡技術已逐步滲入醫療應用中，將無線技術與臨床鎮痛泵相融合形成的新型智能化系統，主要由鎮痛泵、基站、數據檢測站組成，將鎮痛泵信息通過無線技術傳送到中央工作站，并與患者自控智能化相結合，實現對鎮痛相關信息的實時遠程在線管理、分析等，以便更高效、安全得用于術后患者鎮痛治療。因此，為改善肛腸科術后患者鎮痛效果，本研究將遠程無線智能鎮痛泵系統用于肛腸科術后患者的鎮痛管理，并與傳統管理進行比較，以期為患者提供高質量的術后疼痛管理，促進術后疼痛護理管理質量的持續改進。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇甘肅省人民醫院2018年4至10月肛腸科擇期在全麻下行手術，術后需行靜脈自控鎮痛治療的住院患者。納入標準①美國麻醉醫師協會（ASA）評級Ⅰ級或Ⅱ級；②年齡18～75周歲；③神志清楚，能正常交流、正確理解VAS評分規則和使用PCIA泵；④術前未使用鎮痛藥、無藥物濫用史；⑤自愿參加此項研究，并簽署知情同意書。排除標準①對研究藥物過敏、有暈動史；②精神異常、不能理解VAS評分；③病情危重；④合并慢性疼痛、長期使用鎮痛藥物。共120例入選，男78例，女42例，年齡18～75歲，隨機分為實驗組、對照組，其中實驗組60例，男/女=39/11，年齡18～74歲，平均（43.8±12.7）歲；對照組 60例，男 /女 =37/13，年齡 18～75歲，平均（46.7±13.6）歲。

1.2 實驗設計

采用隨機平行對照實驗設計。根據隨機數字表生成的隨機碼，按患者手術先后次序將其分為實驗組和對照組，研究過程中，注意隱藏隨機方案，隨機號由不參與具體研究的人員負責管理，將實驗組、對照組的患者分別安置于不同PACU室，排除兩組之間的相互影響，確保實驗結果的真實、可靠。術畢均送至PACU室拔管，離開PACU室前患者VAS評分≤3分。

1.3 麻醉及鎮痛方法

患者均行全身麻醉，以托烷司瓊、氟比洛芬酯、咪達唑侖、依托咪酯、枸櫞酸舒芬太尼，羅庫溴銨注射液快速誘導并氣管插管，用丙泊酚乳狀注射液、注射用瑞芬太尼、鹽酸右美托咪定維持用藥，并吸入低濃度七氟烷。按需追加肌松，同時根據患者檢測指標對藥物進行適當追減。舒芬太尼1ug/kg、托烷司瓊10mg、氟比洛芬酯250mg、納布啡50mg、右美托咪定注射液1ug/kg加生理鹽水稀釋至150mL 配制成鎮痛泵，參數設定：首次量2mL、背景劑量2 mL/h、單次自控劑量2mL/次、鎖定時間15 min，隨訪過程中可根據鎮痛效果、疼痛強度調整參數。

1.4 干預措施

研究征得醫院倫理委員會批準通過，實驗組常規每日床旁隨訪患者（2 次/ 日），并實時對遠程無線智能系統顯示的PCIA泵運行、PCA鍵按壓次數、報警等信息進行管理，如遠程PCIA泵監控顯示器顯示1小時內鎮痛泵有效按壓≥3次或一個鎖定時間內無效按壓3次，則預示鎮痛不足，研究人員主動到患者床旁評估疼痛強度并給予鎮痛補救。鎮痛補救措施如：單次按壓1次，若15min后患者VAS≥4分，則根據不同情況更改設置，精密給藥，改變PCIA泵背景量，同時給予相應的健康指導。此外，麻醉科醫護人員通過中央監控中心密切關注、監測PCIA泵開關、氣泡、導管堵塞與否等，進行系統的集中化管理。對照組常規每日床旁隨訪患者（1次/日），除隨訪時間外需被動等待患者要求，得知有異常到病房予以處理，如患者出現VAS≥4分時反饋給病房護士，由護士通知麻醉科會診，再由麻醉醫生進行鎮痛補救處理等，補救方法同實驗組。鎮痛泵改變量、總量已經過前期預實驗論證，可在本研究工作中有效開展。

1.5 觀察指標

包括：①術后鎮痛效果：采用視覺模擬評分法（Visual analog scale ,VAS）（0～10分），使用一面標有10 個刻度的刻度尺，兩端分別為“0”和“10”，0分為無痛，1～3分有輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～9分重度疼痛；10分劇痛。根據患者標出代表其疼痛程度的相應位置評出分數，通常評分≤3分為能耐受鎮痛。②鎮痛滿意程度：記錄兩組患者使用PCIA 泵后6h、12h、24h、48h滿意度評分：非常滿意4分，滿意3分，一般為2分，不滿意1分，評分越高滿意度越高。③術后舒適狀況：采用Kolcaba簡化舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire, GCQ）記錄患者術后三天的舒適狀況評分，共28項，包含生理、心理、精神、社會文化和環境4個維度，采用Likert 4級評分法，分值越高越舒適。

1.6 統計分析

用Excel建立數據庫，全部資料錄入計算機，所有數據均采用SPSS 17.0軟件系統進行統計分析，描述性分析用均數和標準差表示，計量資料進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，兩組年齡、體重、身高差異均無統計學意義（P＞0.05），采用相同麻醉方式、鎮痛泵配方及參數設定，具有可比性。

表1 兩組一般情況比較

表1 兩組一般情況比較

組別 例數（n） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）對照組 60 46.7±13.6 169±1.12 67.68±1.29實驗組 60 43.8±12.7 173±0.23 72.11±3.28 t值 0.514 -0.942 -1.246 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 鎮痛效果比較

兩組VAS評分比較顯示，實驗組術后12h、24 h、48h的評分低于對照組，鎮痛效果優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），其他時間段兩組差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組VAS評分比較（分，

表2 兩組VAS評分比較（分，

12 24 48對照組 60 1.47±2.69 1.10±1.32 3.37±1.01 3.67±1.35 3.05±1.96實驗組 60 1.23±3.04 1.88±2.21 2.13±0.76 2.36±1.20 1.76±1.05 t值 0.749 -1.847 4.997 7.231 5.471 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數（n） 出PACU室 術后時間（h）6

2.3 鎮痛滿意度比較

實驗組術后6h、12h、24 h、48h的鎮痛滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組滿意度評分比較（分，

表3 兩組滿意度評分比較（分，

12 24 48對照組 60 2.82±0.76 3.09±2.25 3.13±2.78 3.25±7.23實驗組 60 3.08±1.56 3.47±1.23 3.68±1.13 3.91±2.23 t值 3.294 4.294 6.982 8.876 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數（n） 術后時間（h）6

2.4 患者舒適狀況比較

實驗組患者術后12h、24h、48h的舒適狀況評分高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），術后6h兩組差異無統計學意義。見表4。

表4 兩組舒適狀況評分比較（分，

表4 兩組舒適狀況評分比較（分，

組別 例數（n） 術后時間（h）6h 12h 24h 48h對照組 60 76.1±3.15 81.83±1.60 85.23±5.06 1.76±1.05實驗組 60 74.8±1.68 83.27±4.13 87.34±3.27 3.05±1.96 t值 -3.465 6.321 5.345 5.471 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

術后疼痛是機體對疾病、手術引起的組織損傷的一種復雜生理心理反應[7]，可刺激機體產生應激反應，引起交感-腎上腺髓質、皮質系統興奮，兒茶酚胺、醛固酮、皮質醇增多[8]，導致患者血壓升高、心律失常，心肌缺血缺氧，心腦血管意外發生的機會增多，此外，疼痛引起的應激反應會影響機體的免疫系統而造成其切口愈合不良，影響疾病轉歸。手術在肛腸疾病治療中占重要地位，是肛周膿腫、肛門直腸腫瘤等的首選治療方法。肛門部位神經血管豐富，敏感性強，加之患病部位特殊，待癥狀加重難以緩解才就診，導致患者術中及術后疼痛感較強烈，影響其術后恢復期的生活質量。據諸多研究報道顯示，術后患者對鎮痛的滿意度并未完全體現于疼痛的劇烈程度，而與鎮痛管理的方法密切相關。傳統鎮痛模式醫患相對分散，管理力度較弱，不能及時了解患者術后鎮痛情況，若出現儀器設備異常、患者不適，除非患者呼叫，不然麻醉科醫護人員將無法得知，導致鎮痛質量不佳，醫患溝通匱乏，患者投訴和糾紛，嚴重影響患者滿意度。因此，選擇一個能夠最大程度的減輕患者術后疼痛的鎮痛及管理方式尤為重要[9-12]。

患者自控鎮痛（PCA），是一種以患者主動參與、電子鎮痛泵與數據無線傳輸相結合為特點的新型鎮痛技術，目前已成為外科術后疼痛治療最常用的手段。具有用藥量合理、血藥濃度恒定、便于實施、起效迅速、效果確切、患者止痛自主性強等優點，可真正實現 “按需鎮痛”，體現鎮痛規范化、個體化、信息化。但由于患者的個體差異及鎮痛管理缺陷，使其獲得最佳鎮痛效果尚有一定難度。Apfelbaum[13]等學者的研究表明，即使已接受鎮痛治療但仍表現出疼痛的患者可達80%，其中中度以上疼痛占65%。導致鎮痛不足有諸多因素，如缺乏優良的設備、個性化鎮痛方案等，未能形成規范化鎮痛管理是主要缺陷。

3.1 兩組患者疼痛VAS 分值比較

本研究中，實驗組患者術后12h、24h、48h VAS平均評分低于對照組，差異有統計學意義，表明實驗組鎮痛效果優于對照組，與何苗等學者[14]對胸腔鏡肺葉切除患者的研究結果相近。體現了無線鎮痛泵系統的信息化優勢，通過對鎮痛相關數據信息的實時在線管理、分析、統計、存儲記錄，實驗組能在第一時間進行及時有效處理，具有一定的優越性，肛腸科術后疼痛特點個體差異大，主觀性強，可引起諸多術后并發癥的發生。無線鎮痛泵系統可數字化顯示24hPCIA泵運行狀況，鎮痛管理人員發現問題時能第一時間隨訪；鎮痛效果不佳時，可通過中心監控工作站顯示迅速進行隨訪、鎮痛補救；出現副反應時，能及時通知病房進行處理，縮短了患者等待治療的時間。另一方面麻醉科護士定期隨訪巡視，評價鎮痛效果，根據疼痛評分對鎮痛不足者、通過調節鎮痛泵背景量或指導按壓PCA鍵，來緩解患者疼痛。發現輸液管路堵塞、氣泡、無液時及時主動有效處理，在一定程度上提高了患者術后鎮痛效果。對照組因不能得到麻醉科醫生護士及時有效的處理，使患者疼痛未在第一時間得到解決，導致患者痛苦不堪，加之PCIA泵報警后醫護人員未及時獲得信息并解決問題。此外，報警聲易引起患者緊張，并對疼痛治療質量產生懷疑，從而影響鎮痛質量。

3.2 兩組患者滿意度、舒適度比較

兩組患者PCIA泵治療后，實驗組總體滿意度、舒適度高于對照組，差異有統計學意義。與李美玲等[15]學者對無線鎮痛泵系統在剖宮產患者術后鎮痛中應用的研究結果一致。實驗組在PCIA泵出現問題能及時主動且有效處理，增加了患者滿意度。遠程無線智能鎮痛泵系統能幫助鎮痛工作人員主動進行鎮痛補救，變被動為主動，縮短患者等待時間，此外，無線鎮痛系統可通過程序的自我調節防止用藥過度，有效提高了鎮痛質量、患者滿意度。有研究顯示：患者滿意度與疼痛劇烈程度無關，而與鎮痛管理的效果顯著相關。另一方面，實驗組由于避免了床旁報警音的影響，從而提高了患者舒適度。

綜上所述，遠程無線智能鎮痛泵系統應用于肛腸科術后患者的護理中，通過主動追蹤隨訪入組患者，能優化術后鎮痛管理流程，提高鎮痛質量、患者舒適度和滿意度，是有效實施術后患者鎮痛指南的護理方法；也是提高護理質量和患者預后的結構化方法；同時，作為一種過程管理模式，也體現了術后患者自控鎮痛信息化、規范化管理理念，在一定程度上可推動疼痛護理的專業發展。