輸尿管軟鏡碎石術與經皮腎鏡碎石術在治療直徑＞2cm孤立腎腎結石的療效分析

冉科，羅潤天，姜慶，陳勇博

(重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科，重慶)

0 引言

1976年，Fernstr?m等首次開展了經皮腎鏡碎石術（PCNL），取得了不錯的療效[1]，隨后，PCNL逐漸成為腎結石的常規手術[2]。PCNL具有手術時間短、并發癥少、成功率高等優點，在孤立腎腎結石的治療上也取得了不錯的效果[3]。Hakan等人更是將PCNL作為孤立腎腎結石的首選[4]。但由于腎實質代償性肥大增厚，孤立腎腎結石行PCNL出血風險更高，可能進一步損害腎功能[5，6]。近年來，輸尿管軟鏡碎石術（FURL）由于具有創傷小、安全性高、恢復快等優點，已逐漸取代PCNL成為治療直徑＜2cm腎結石的首選手術方案[7]。但對于治療直徑＞2cm的腎結石，尤其是孤立腎腎結石，FURL的安全性與有效性仍缺乏足夠的文獻支持。因此，本文旨在比較輸尿管軟鏡碎石術（FURL）與經皮腎鏡碎石術（PCNL）在治療直徑＞2cm的孤立腎腎結石的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析了2014年1月至2019年1月重慶醫科大學附屬第二醫院收治的48例結石直徑＞2cm的孤立腎腎結石患者的臨床資料，按其手術方式分為輸尿管軟鏡組（F組）和經皮腎鏡組（P組）。評估的術前基本資料包括：

F組 共 有 27例，男 13例，女 14例，年 齡 35～78歲，平 均（57.78±8.98） 歲；平 均 BMI（23.85±2.16）kg/m2；結 石 直 徑（20.14～32.12）mm，平均直徑（23.50±2.96）mm；結石位于腎盂 9例（33.3%），上盞3例（11.1%），中盞5例（18.5%），下盞3例（11.1%），混合盞7例（25.9%）；鈣鹽結石20例（74.1%），感染性結石5例（18.5%），尿酸結石2例（7.4%）。P組共有21例，男12例，女9例，年齡 30～75歲，平均（52.67±11.63）歲；平均BMI（23.29±2.36）kg/m2；結石直徑（20.05～41.33）mm，平均直徑（25.56±5.44）mm；結石位于腎盂7例（33.3%），上盞 2例（9.5%），中盞1例（4.8%），下盞6例（28.6%），混合盞5例（23.8%）；鈣鹽結石11例（52.4%），感染性結石8例（38.1%），尿酸結石2例（9.5%）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①伴或不伴癥狀的腎結石患者，通過CT及IVU確認結石直徑＞2cm；②孤立腎患者（解剖型或功能型）；功能型孤立腎經腎顯像證實對側腎臟無功能；③無絕對手術禁忌癥。

1.2.2 排除標準

①輸尿管結石患者或結石不及2cm的腎結石患者；②輸尿管狹窄扭曲的患者；③凝血功能異?；蛴衅渌鼑乐爻鲅约膊〉幕颊?；④嚴重心肺功能異常不能耐受手術的患者。

1.3 方法

所有手術均由同一醫師操作。兩組患者術前均積極應用有效抗生素控制感染，術前尿培養陽性的患者經抗感染治療均轉陰后再進行手術。兩組患者均為一期手術，術前均未留置雙J管。

1.3.1 FURL組

全麻成功后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，輸尿管鏡由尿道進入膀胱，觀察雙側輸尿管開口是否正常，膀胱有無新生物、結石等異常。5F輸尿管插管引導下，輸尿管鏡順利進入輸尿管，觀察輸尿管有無狹窄或扭曲，進境至腎盂。退出輸尿管插管，直視下置入斑馬導絲于腎盂，退出輸尿管鏡。沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡鞘，經鞘置入輸尿管軟鏡，檢查結石大小及部位。行鈥激光光纖碎石，盡量將結石擊碎至4mm以內，較大者予以取石網籃取出。再次檢查腎盂及各盞，確認無活動性出血及結石殘留。退出輸尿管軟鏡及輸尿管軟鏡鞘，沿斑馬導絲留置5F雙J管1根，留置16F尿管1根。術畢。

1.3.2 PCNL組

全麻成功后取膀胱截石位，常規消毒鋪巾，輸尿管鏡由尿道進入膀胱，觀察雙側輸尿管開口是否正常，膀胱有無新生物、結石等異常。向輸尿管開口插入輸尿管插管，輸尿管鏡順利進入輸尿管，觀察輸尿管有無狹窄或扭曲，進境至腎盂。退出輸尿管鏡，保留輸尿管插管于腎盂內，導尿并固定輸尿管插管。再取俯臥位，常規消毒鋪巾，造人工腎盂積水，在超聲引導下穿刺目標盞，建立通道成功，將其擴張至F18。經鞘置入輸尿管鏡，觀察結石大小及部位。行超聲氣壓彈道碎石，盡量將結石擊碎至4mm以內，較大者予以取石網籃取出。再次檢查腎盂及各盞，確認無活動性出血及結石殘留。取出輸尿管插管，沿斑馬導絲留置5F雙J管1根，留置14F腎造瘺管一根。薇蕎線縫合穿刺切口，無菌敷料包扎切口。術畢。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術時間

F組為輸尿管鏡開始進入尿道至留置雙J管結束的時間，P組為輸尿管鏡開始進入尿道至留置造瘺管結束的時間。

1.4.2 清石率

術后三天清石率（術后第三天復查腹部正位片，無結石殘留或殘留結石直徑小于4mm的患者占總手術人數的百分比）和術后一月清石率（術后1月后復查腹部正位片，無結石殘留或殘留結石直徑小于4mm的患者占總手術人數的百分比）。

1.4.3 并發癥

發熱（體溫＞38℃）、出血、腎功能衰竭、石街等嚴重并發癥。

1.4.4 術后總住院時間

患者術后第一天到好轉出院的總天數。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以表示，組間比較采用t與t’檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 視為差異有統計學意義。

2 結果

兩組共48名患者，其中F組27名，P組21名，兩組患者的性別、年齡、BMI、結石大小、結石位置、結石成分結果均無統計學差異（表 1）。

表1 一般資料

統計學結果顯示，F組與P組在術后三天清石率（51.85% vs 71.43%，P=0.169）方面沒有明顯差異，F組和P組分別有4名和2名患者在術后接受了體外沖擊波碎石術治療（P=0.912），最終兩組間術后一月清石率（81.48% vs 85.71%，P=1.000）差異無統計學意義。

同樣的，術前F組（102.73±28.31）與P組（103.88±44.58）患者血肌酐值水平相當（P=0.918），兩組間術后一月血肌酐值（94.56±18.98 vs 89.96±14.53，P=0.346）也沒有明顯差異。F組在術后總住院時間（4.00±2.84 vs7.90±2.72天，P=0.000）、平均血紅蛋白下降值（16.67±14.47g/L vs 7.44±6.10g/L，P=0.004）方面均優于P組，但F組的平均手術時間長于P組（95.37±24.73 vs 72.14±21.60，P=0.001）。所有患者中，術后均沒有因嚴重出血等并發癥行選擇性腎動脈栓塞術，但P組有2名患者術后行輸血治療（2/21）。另外，F組和P組術后各有4名和3名患者出現了體溫＞38℃的發熱（P=0.959），均在敏感抗生素抗感染治療后好轉。兩組患者均沒有出現敗血癥、腎功能衰竭、石街等其他并發癥。（表 2）。

表2 結果分析

3 討論

孤立腎是因先天或后天因素所導致的一側腎臟缺失或無功能。較雙腎患者而言，更容易進展為終末期腎病，然而目前對于其疾病進展過程及相關危險因素仍不明確。周偉欣等人認為，由于失去了對側腎臟的代償作用，孤立腎患者殘腎的代償性增厚與腎小球高濾過率可能成為患者進展至終末期腎病的病因[8]。同時，更高的局部尿液濃度，亦使孤立腎患者更容易發生泌尿系梗阻和結石，若未及時治療，常常導致腎功能迅速惡化[9]。在既往研究中，PCNL手術由于經皮腎穿刺通道的創傷，相較于輸尿管軟鏡手術，已經有術后腎功能損傷、遠期腎臟萎縮的報道[10,11]。Bucuras V等人的一項納入5803例（其中有189例孤立腎腎結石患者）腎結石患者的多中心回顧研究顯示，相較于雙腎結石患者，接受PCNL手術的孤立腎腎結石患者展現了更高的輸血率與腎功能損害[12]。這可能預示著手術本身作為一個獨立的風險因素可能會加重孤立腎患者的疾病進展。因此，對于孤立腎腎結石患者而言，在保證理想的清石率的同時，還需最大限度的控制腎功能惡化相關風險因素，保護患者腎功能[13]。近年來，隨著鈥激光、套石籃等相關設備器械的不斷更新[14]，越來越多的研究開始陸續報道了輸尿管軟鏡治療直徑＞2cm腎結石的優勢[15-19]。不僅如此，FURL還可用于各種復雜的患者群體，如妊娠、肥胖、有出血傾向以及大量結石的患者[20]。且一些研究已經證實，在一期清石率相當的情況下，術后出血率和輸血率方面FURL均優于PCNL[6,21,22]。我們的研究結果也再次證明了這一優勢。雖然兩組均沒有患者行選擇性腎動脈栓塞術，但P組仍有2名患者因血紅蛋白下降進行了輸血治療（P=0.064），這可能于術后輸尿管梗阻、穿刺后急性腎損傷有關[23]。另外，本文發現在兩組間患者術前、術后一月肌酐值的對比中，兩組肌酐值均較前下降，且組間均沒有明顯差異（術前P=0.981，術后P=0.346）。兩組間術后總住院時間的差距是顯而易見的，這與大部分臨床研究結果相符[18,24,25]。同時我們發現，F組與P組術后一月的清石率相當，但似乎P組的平均手術時間更短，這展現了PCNL術可能擁有更高的清石效率。Hakan等人在一項什么研究中發現，在大型結石、復雜結石如鹿角型結石的治療中，PCNL具有較高的清石率[4]，這類結石可能成為FURL手術的難點。當然，本研究仍然存在諸多不足，首先由于缺乏足夠的孤立腎患者資料，僅納入了少量的樣本（48名），其次同樣是由于樣本量偏少，我們未根據結石直徑來再次細分亞組分析，這可能會對我們的結果帶來誤差。最后，本研究最初隨訪時間為1月，難以反映患者術后遠期腎功能變化，可能影響我們對于手術安全性的評價。我們期望之后有更多高質量的臨床研究來進一步探討此類患者相關手術的安全性和有效性。

4 結論

本研究結果顯示，在孤立腎腎結石的治療上，輸尿管軟鏡碎石術（FURL）與經皮腎鏡碎石術（PCNL）清石率相當，且并發癥發生率、住院時間更短，在臨床上具有一定可行性。