經皮椎間孔鏡髓核摘除術椎板間入路與椎間孔入路治療青年L5/S1腰椎間盤突出癥的臨床療效比較

周小我，樊效鴻，陳震

（成都中醫藥大學，四川 成都）

0 引言

腰椎間盤突出定義為“椎間盤內容物超出椎間盤間隙的局限性或局灶性位移”[1]，是青壯年多發疾病[2-3]，Cummins等[4]在對脊柱病人預后研究試驗的椎間盤突出癥患者進行分析中，發現椎間盤突出癥患者的平均年齡為41歲。世界衛生組織（2017年）劃定青年為15-44周歲。Str?mqvist 等[5]在對不同年齡的腰椎間盤突出患者的外科治療中發現，年齡每間隔10年，術后癥狀，術后疼痛，生活質量，并發癥均有明顯不同（所有P均＜0.001）。所以對青年的腰椎間盤突出臨床療效研究十分有價值。經皮內鏡下腰椎間盤切除術是腰椎間盤突出癥的另一種治療方法。PELD與開放性手術相比，具有一些優勢，例如保留了骨結構，較少的椎旁肌肉損傷，恢復快和恢復工作更快。本文通過對兩種方式進行回顧性的對照研究，以比較PETD和PEID對青年L5-S1 LDH的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）手術時年齡不超過44歲（2）初次手術；（3）單節段的單純腰椎間盤突出或腰椎間盤突出伴椎管狹窄患者，在術前均接受過保守治療；排除標準包括椎間盤炎、結核、多節段LDH、退行性畸形，腰椎滑脫，腰椎骨折，脊柱腫瘤，脊柱發炎和腰椎手術史。選取2017年8月至2018年8月成都中醫藥大學附屬醫院骨科收治的L5/S1腰椎間盤突出癥青年患者共61例，其中PEID組32例，PETD組29例，術前診斷明確，均行腰椎正側位、過屈過伸位X線片及CT和/或MRI檢查。PEID組32例平均年齡34.4±9.2歲，PETD組29例平均年齡為33.8±8.1歲，兩組患者年齡，性別構成比，癥狀，體征見下表，均無統計學差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者基本信息及椎間盤突出類型

1.2 手術方法

1.2.1 椎間孔入路（PETD）

（1）患者俯臥位,C臂正位定位L5/S1椎間盤上緣的水平線，側位定位經S1椎體后上緣的側位線，兩線交點即穿刺點，畫線筆畫線標記，常規消毒鋪巾，空針抽取鹽酸利多卡因于穿刺點局部浸潤麻醉；（2）于棘突旁開12-14cm處穿刺點進針，外展穿刺角35度左右，用18號穿刺針沿標定線方向穿刺至S1椎的上關節突前下緣，并在關節突周圍注射鹽酸利多卡因，經18號穿刺針，與腰部皮膚呈25°-30°插入導絲，經C臂透視調整方向，經C臂透視滿意后，小心拔除穿刺針，以導絲為中點切一長約8mm皮膚切口，沿導絲逐級放置工作套管，再用環鋸逐級絞除S1上關節突部分骨質，擴大椎間孔，C臂再次透視定位可后置入7.5mm工作導管；（3）連接光源和成像系統，連接沖水導管，沿工作通道置入鏡頭見黃韌帶表面少許軟組織附著，軟組織抓鉗祛除黃韌帶表面軟組織后以黃韌帶藍鉗切開黃韌帶暴露硬膜囊及神經根，見神經根及硬膜囊周圍廣泛粘連；（4）旋轉工作通道，進入椎間孔，將硬膜囊及神經根放置于工作通道舌口背側，暴露神經根下方突出椎間盤。以藍鉗切開纖維環，髓核鉗取出突出的髓核組織。旋轉工作通道，顯露硬膜囊及神經根，見神經根松弛，致壓物已祛除，以射頻行纖維環熱凝成形；再次鏡下探查見神經根松弛后退出工作通道；（5）消毒手術切口及周圍組織，縫合切口，無菌敷料包扎，術畢。

1.2.2 椎板間入路（PEID）

（1）全身麻醉平穩后，患者俯臥位，C臂透視定位，畫線筆畫線標記，常規消毒鋪單；（2）在后正中線旁開約2.0-2.5cm插入定位針，C臂透視定位針達關節表面，位置滿意后以尖刀于棘突左側做長約5-8mm皮膚切口，沿克氏針放置工作套管，再次透視見工作套管位于L5/S1椎板間隙。（3）連接光源和成像系統，連接沖水導管，沿工作通道置入鏡頭見黃韌帶表面少許軟組織附著，軟組織抓鉗祛除黃韌帶表面軟組織后以黃韌帶藍鉗切開黃韌帶暴露硬膜囊及神經根；（4）旋轉工作通道，進入椎管，將硬膜囊及神經根放置于工作通道舌口背側，暴露神經根下方突出椎間盤。以藍鉗切開纖維環，髓核鉗取出突出的髓核組織。旋轉工作通道，顯露硬膜囊及神經根，見神經根松弛，致壓物已祛除，以射頻行纖維環熱凝成形，再次鏡下探查見神經根松弛后退出工作通道；（5）消毒手術切口及周圍組織，縫合切口，無菌敷料包扎，術畢。

1.2.3 圍手術期處理

兩種手術在結束時均向工作管道內注入復方倍他米松注射液1mL。患者術后臥床休息，24h猴可視情況佩戴腰圍下地，術后即安排復查CT及MRI了解減壓情況。

1.3 療效評價

比較兩組的性別構成比、住院時間、手術時間、術中C型臂X線透視次數、術后臥床時間、術后并發癥以及疼痛改善程度，術前及術后隨訪通過日本骨科協會下腰痛評分標準（JOA）和視覺模擬評分法（VAS）評價兩組患者評定療效，JOA被驗證為評估LDH患者功能和疼痛的可靠指標[6]，（改善率=（治療后JOA評分-治療前JOA評分）/（滿分29分-治療前評分））×100%，改善率優：＞=75%；良 50-74%；中：25-49%；差：0-24%。隨訪時間為 3～12個月多次隨訪。

1.4 觀察指標及統計學方法

所有數據通過SPSS 19.0進行統計學分析。卡方檢驗用于性別，性別組成比，年齡，腰椎間盤突出癥的類型，復發和殘存率；采用t檢驗檢驗術前和術后VAS評分和JOA評分。P值＜0.05被認為有統計學意義。

2 結果

61名患者均接受了PETD或PEID孔鏡治療，未出現手術中途需改變為開放手術、定位不清，神經根損傷及術后椎間隙感染等情況。

2.1 兩組臨床資料比對

PETD組住院天數5-10d（平均7.5±2.1d），PEID平均住院天數 6-14d（平均 8.2±2.5d），無顯著性差異（P＞0.05）；PETD 組手術時間102.6±26.5min，PEID平均手術時間73.8±24.8min，PEID組手術時間顯著小于PETD組（P＜0.05）；PETD組術中透視次數22.2±4.2，PEID術中透視次數4.1±2.4 ,PEID組術中透視次數顯著小于PETD組（P＜0.05）；PETD組術后獲得隨訪時間12.3±2.5個月，PEID術后獲得隨訪時間11.8±3.2個月，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者術后隨訪結果

PETD組：術后背部疼痛VAS平均得分從5.2降至2.3，腿部疼痛VAS的平均得分為7.2降低至2.4，術后JOA平均得分從11.1升至25.6,根據JOA評分評估改善率，優23例（79.31%），良5例（17.24%），中 1例（3.44%），優良率（96.55%）；

PEID組：術后背部疼痛VAS平均得分從5.4降至2.4，腿部疼痛VAS的平均得分為7.4降低至1.6，術后JOA平均得分從11.5升至26.3，根據JOA評分評估改善率，優25例（80.61%），良4例（12.90%），中 2例（6.45%），優良率（96.77%）；（表 2）。

兩組手術術后末次隨訪JOA評分均顯著改善（P＜0.01），優良率無統計學差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者術前及末次隨訪VAS評分及JOA評分

2.3 兩組患者術后并發癥情況

兩組患者均未出現需要再次手術的情況。在1年的隨訪期間，PETD組有1例（3.4%），PEID組有2例（6.5%）病例出現術后感覺異常，不具有統計學差異（P＞0.05），下肢感覺異常表現為術后出現L5/S1支配區域出現燒灼樣痛，經嚴格保守治療三周后癥狀緩解出院。

患者男，36歲，以“腰部疼痛1+月，加重3天”為主訴入院，L5/S1腰椎間盤突出癥，采用全麻下椎板間入路椎間孔鏡（PEID），術前CT（a，b）MRI（c，d）顯示L5/S1壓迫明顯，術后復查CT（e，f）顯示壓迫已經完全解除。

患者，女，30歲，以“左臀部疼痛1月余，加重伴左下肢疼痛1周”入院，采用局麻下椎間孔入路椎間孔鏡（PETD），術前CT及MRI（abcd）顯示壓迫明顯，術后復查CT及MRI(ef)顯示減壓充分。

3 討論

經皮內窺鏡技術，后外側入路是由Yeung和Tsou[7]，Kambin和Sampson[8]以及Hijikata[9]開發并完善的。 工作中的套管，內窺鏡，激光和射頻探頭等儀器的先進技術已經廣泛普及。后側入路則由Ruetten S[10]等率先報道，該入路的手術方式更貼合于顯微神經外科的方式。對于臨床脊柱外科醫生而言，椎板間入路（PEID）是一個更熟悉的手術入路，因為后入路的手術方式與腰椎的開放手術有相似之處。Wang B[11]等研究了椎間孔鏡的學習曲線，提出椎管內不正確的解剖學方向和操作是陡峭的學習曲線的關鍵因素。

腰椎間盤的層間窗在L5/S1處最大，因此可以為后路的直接穿刺提供足夠的空間。在下腰椎，尤其是在L5/S1腰椎，椎間孔重疊椎間盤間隙，椎間孔窗逐漸變小。 L5/S1的獨特解剖特征是小關節面大，孔窄，椎間盤高度小和椎間盤空間傾斜。通常隱藏L5/S1孔。

對于PIED組，優點相對于PETD在于手術時不需要通過狹窄的椎間孔，操作符合開放手術習慣，同樣由于狹窄的椎間孔，PETD擁有更復雜的穿刺技巧，因此PEID組相對于PELD組擁有更少的透視次數與時間。PEID存在的局限性則是更少的適應癥范圍及全麻可能帶來的一系列麻醉風險的問題。

對于PETD組，由于PEID工作管道工作范圍的局限性，PEID無法處理椎間孔外的病變，因此極外側椎間盤突出為椎板間入路手術的禁忌癥，鐘遠鳴[12]等則報道了椎間孔鏡側方入路治療極外側腰椎間盤突出癥，取得滿意療效。此外PETD組在局麻下進行，手術全程可與患者溝通，特別在神經根附近操作時，牽拉神經根時可獲得患者的實時反饋，對于手術的風險則有所降低。

王作偉[13]等研究中發現：對于中央型腰椎間盤突出，推薦使用PTED，因為側方入路直接從外側椎間孔進入，不需要直接牽拉神經根和硬膜囊；而對于腋下型腰椎間盤突出癥患者，神經根位于突起的外部，這可能會阻塞PTED穿刺路徑，PIED又擁有神經根和硬膜囊之間易于操作的有點，所以推薦使用PIED。

青年患者椎間盤擁有血供豐富，髓核彈性較好的特點，本研究中最小的患者20歲，由于長時間伏案學習罹患此病。對于20歲以下的青少年而言，黨礌[14]等認為病因與身高過高和/或體重超重及腰骶結合部的發育變異有關。而進入社會的青年患者認為職業因素占據病因中的很大比重，這導致在經保守治療青年患者癥狀得到緩解后，再次回到相同的環境，得到臨時修復的損壞的纖維再次面對相同的誘因，很容易不可避免地再次出現問題，完全修復的機會很小。本研究的患者平均年齡分別為34.4歲和33.8歲，相對于老年患者，如果選擇過早的融合手術，將不可避免地需要兩次或更多次翻修手術以面對鄰椎病，因此椎間融合術不能成為首選手術治療方式，相比之下，擁有保留了骨結構，保留穩定性，較少的椎旁肌肉損傷，恢復快和恢復工作更快等諸多優點的椎間孔鏡無疑時更好的選擇。何海潮[15]等研究了椎間孔鏡治療青年巨大型腰椎間盤突出癥，取得滿意療效。

4 結論

綜上所述，PELD與PEID均是治療青年L5/S1腰椎間盤突出癥的安全高效率的手術方式，且各有優劣，在臨床工作中，應根據實際情況選擇術式。