心肺運動試驗在冠心病慢性心力衰竭患者制定個體化運動康復處方治療效果的臨床研究

陳蕊，趙陽，費家玥，王麗娜

（鄭州大學第五附屬醫院心肺康復科，河南 鄭州）

0 引言

冠心病是臨床中的常見病，多發于中老年人，可誘發多種并發癥，病情嚴重時可危及患者生命。近年來，隨著冠心病的診治技術進步，近期死亡率明顯下降，而由冠心病引起的慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）較前有增高的趨勢。近年來一定量的研究證明運動康復可降低CHF患者的病死率，改善患者運動耐力及生活質量[1]，心肺運動試驗（Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET）是一種可以客觀、定量地評估患者的心肺功能儲備及運動耐力的無創性檢查，在監測心臟電活動的基礎上同時檢測了氣體交換、血流動力學參數和運動耐量狀況[2]，是制定運動康復處方的依據。本研究擬以冠心病CHF患者為研究對象，根據CPET檢查結果精準制定個體化運動康復處方，探討個體化運動康復對冠心病CHF患者的心肺功能、運動耐力和生活質量的影響。

1 資料和方法

1.1 研究對象

連續選取2018年1月至2018年6月期間在我院心內科住院治療的40例冠心病CHF患者作為研究對象，所有患者均經冠狀動脈造影確診為冠心病，并符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中推薦的CHF診斷標準[3]，年齡50-72歲，病情穩定，心功能Ⅱ-Ⅲ級（NYHA分級），經正規抗心衰治療癥狀可緩解。按照隨機原則和患者參與意愿，將患者分為對照組（n=20）和康復組（n=20）。納入患者排除標準包括：（1）不穩定型心絞痛、急性心肌梗死；（2）惡性心律失常、高度房室傳導阻滯；（3）血流動力學不穩定、未控制的高血壓；（4）急性心包炎、嚴重的瓣膜性心臟病；（5）慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病或肺血管疾病；（6）血栓性靜脈炎或心內血栓；（7）間歇性跛行、下肢不穩定性疾病。對照組患者給予常規藥物治療，康復組患者康復組患者在藥物治療的基礎上，加上個體化運動康復處方的治療。對照組患者男13例，女7例；年齡50-72歲，平均62.6±8.7歲；康復組患者男15例，女5例；年齡53-71歲，平均61.7±7.5歲。對照組與康復組患者性別、年齡、BMI、吸煙率、高血壓、高脂血癥、糖尿病的患病率及ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛使用率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

入院后詳細詢問患者的病史，獲取基本臨床資料，包括性別、年齡、身高、體重、病程、吸煙史、合并癥（高血壓、高脂血癥、糖尿病）、基本藥物（血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛）等，根據身高和體質量計算體質指數（BMI）。

CPET檢查使用具有同步12導聯心電圖、無創血壓和氣體交換分析等功能的意大利科時邁（COSMED S.R.L）公司Quark PFT Ergo型心肺運動測試系統。先于臥位完成靜息心電圖，然后坐位進行肺功能測試。佩戴好儀器，同時連續記錄進出氣流、全導聯心電圖等，機器每分鐘自動測量血壓。準備工作完成后坐在功率自行車上靜息3min，然后以勻速60r/min的蹬車頻率無負荷（空載）熱身3min。根據患者性別、年齡和功能狀態選擇合適的遞增功率，以盡可能在8～12min內運動至力竭，以獲得最大攝氧量[4]。在保證安全的前提下，鼓勵患者盡可能堅持運動，若出現不適、明顯的心率失常或轉速無法達到40r/s則應停止。停止運動后，繼續記錄恢復期5～10min的數據[5]。

CPET數據化分析：根據美國Harbor-UCLA醫學中心食品藥品監督管理局（FDA）臨床試驗對CPET數據分析的標準化原則，導出數據，對每次呼吸的原始數據進行每秒切割，計算出各指標的10S和30S的平均值進行作圖和分析處理。用10S平均的二氧化碳釋放量（VC02）攝氧量（V02）數據作圖，V-slope法獲得無氧閾，測定機制為VCO2與V02關系曲線上斜率改變的線性交叉點即為無氧閾，得到無氧閾時的功率。

制定個體化運動康復處方：根據CPET的結果對康復組患者制定個體化運動康復處方，采用功率自行車進行康復，運動強度為無氧閾的功率，運動時間30min/d，外加5min熱身運動和5min休整期，共計40min，運動頻率3-5d/周，運動治療周期12周（3個月）。

1.3 觀察指標

分別在心臟康復治療前、治療后3個月后分別檢測運動心肺功能、N-末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平的變化，以及6分鐘步行試驗（6minutewalkdistance，6MWD）和明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷（Minne-sota living with heart failure questionnaire，MLHFQ），觀察運動康復處方對康復組患者的心肺功能、運動耐量的改善作用及對生活質量的影響。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計軟件對實驗數據進行分析，實驗數據采用均數±標準差（）表示，實驗前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組與康復組患者治療前后CPET指標比較

治療前，對照組與康復組患者無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，康復組患者無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏較治療前升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組患者的無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏治療前后比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 對照組與康復組患者治療前后NT-proBNP水平比較

治療前，對照組與康復組患者NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，康復組患者NT-proBNP水平較治療前降低，差異有統計學意義（P＜0.05），對照組患者治療前后NT-proBNP水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 治療前后2組患者CPET指標比較（

表1 治療前后2組患者CPET指標比較（

注：與同組治療前比較，aP＞0.05，bP＜0.05。

組別 無氧閾（mL/min/kg） 峰值攝氧量(mL/min/kg) 峰值氧脈博(mL/次)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 10.82.1 10.22.1a 14.8.4 15.1.7a 10.31.9 10.9.0a康復組 10.91.5 12.61.7b 14.9.8ab 17.4.6b 10.1.2 12.21.3b

表2 治療前后NT-proBNP的比較（）

表2 治療前后NT-proBNP的比較（）

注：NT-proBNP:N-末端腦鈉肽前體。

組別 NT-proBNP P治療前 治療后對照組 845164 851159 P＞0.05治療組 846101 707105 ab P＜0.05

2.3 治療前后6MWD和MLHFQ評分比較

治療前對照組和康復組患者的6MWT及MLHFQ評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，康復組患者6MWT較治療前升高、MLHFQ評分較治療前降低，差異有統計學差異（P＞0.05）；對照組患者6MWT及MLHFQ評分治療前后對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 治療前后6分鐘步行試驗和MLHFQ評分比較（）

表3 治療前后6分鐘步行試驗和MLHFQ評分比較（）

注：6MWD：6分鐘步行試驗；MLHFQ：明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷；與同組治療前比較，aP＞0.05，bP＜0.05。

組別 6MWD（米） MLHFQ評分(分)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 39731 38850a 60.05.2 59.05.4a康復組 38042 446b 61.04.9 39.05.3b

3 討論

CHF是多種器質性心臟疾病的終末期表現，冠心病患者發生CHF的原因在于長期的心肌缺血損傷導致心臟結構的變化和功能的減退。目前關于慢性心衰的治療指南中推薦藥物治療及運動康復訓練等綜合干預[5]，其臨床效果已得到認可。CPET能夠客觀、定量、無創地評價心肺儲備功能和運動耐力，用于評估心血管疾病嚴重程度和心力衰竭的預后，是制定運動康復處方的依據[1]，常用指標包括無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏等。峰值攝氧量[6]是指最大癥狀限制性心肺運動試驗中所測得的最大耗氧量，與心功能循環狀態密切相關，是評估心衰患者預后的重要指標；無氧閾[7]是指運動至乳酸中毒之前所能維持的臨界攝氧量，可客觀的反映機體耐受負荷的潛能及體內有氧代謝的能力，可重復性較強。《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》[1]中推薦無氧閾水平的運動強度，認為該強度安全有效。6MWT[8]是指在特定的環境中，通過測量患者在6min之內步行的距離,以此來評價患者的心肺功能，6MWT的運動量與日常活動類似，具有簡單易行、經濟等優點。本研究通過心肺運動試驗對冠心病CHF患者制定個體化運動康復處方，經過12周的隨訪，結果顯示：康復組患者的無氧閾、峰值攝氧量、峰值氧脈搏、6MWD較治療前升高，提示個體化運動康復訓練可以改善冠心病CHF患者的心肺功能，提高運動耐力。

B型鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一種由心室肌細胞分泌的神經激素，其前體可裂解為具有生物活性的BNP和無生物活性的NT-proBNP，NT-proBNP具有半衰期長、穩定等特點[9]，有研究表明，NT-proBNP水平能較好的反映心力衰竭患者的心臟結構、功能變化[10]及預后的情況。本研究結果顯示，治療后，康復組患者NT-proBNP含量較治療前水平降低，提示個體化運動康復可以有效地降低冠心病CHF患者血漿NT-proBNP水平，有助于改善患者的預后。

冠心病CHF患者因病情反復發作，容易出現焦慮抑郁等情緒，影響日常的生活質量。MLHFQ量表評定內容共分為軀體狀況、情緒狀況、總體健康相關生活質量3個方面[11]，總分越高表示患者生活質量越差。有研究表明[12]，該量表可應用于心力衰竭患者的管理及生活質量的評估。本研究結果顯示，治療后，康復組患者MLHFQ評分明顯優于治療前水平，提示個體化運動康復能顯著改善冠心病CHF患者的生活質量。可能是由于康復組患者通過個體化運動康復，改善了心肺功能，提高了神經內分泌系統活性，增加了運動耐力，導致其對自身整體感覺好轉，從而改善了生理狀況及精神狀態。

綜上所述，由心肺運動試驗制定的個體化運動康復處方可以改善冠心病CHF患者心肺功能、運動耐力及生活質量，值得臨床進一步推廣、應用。