雙源CT診斷心肌橋及心肌橋相關冠狀動脈病變的臨床價值分析

韓雪芳

（山西省陽泉市第一人民醫院CT室，山西 陽泉）

0 引言

心肌橋（myocardial bridge,MB）是指覆蓋在走行于心肌中的冠狀動脈上的心肌纖維束[1]。既往認為心肌橋是一種正常的解剖學變異，近年來研究表明心肌橋在心臟收縮期可導致冠狀動脈管腔壓縮，從而導致管腔狹窄，引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常等癥狀[2]。因此采用無創且有效的輔助檢查對心肌橋病變的診斷變得至關重要，而臨床上對于心肌橋和心肌橋相關冠狀動脈病變常通過冠狀動脈造影（CAG）觀察心肌受壓情況從而診斷，但其不但屬于有創操作而且檢出效果欠佳。隨著影像技術的發展，雙源CT的應用日漸增多，其具有無創、分辨率高本的優點，本文我們對200例冠心病患者分別通過DSCT和冠狀動脈造影（CAG）檢查，以探討雙源 CT對心肌橋的診斷價值同時統計心肌橋各部位的發生率，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年12月至2019年1月本院收治的冠心病或疑是冠心病的患者（臨床表現包括胸痛、胸悶、心悸、乏力等，除外孕婦、碘過敏、哮喘、甲亢、嚴重肝腎功能不全、嚴重心律失常、已行冠脈搭橋術或支架置入術、惡性腫瘤疾病患者）200例，其中男121例，女79例，年齡26～93歲，平均年齡為57.1歲。患者本人均簽署知情同意書。

1.2 雙源CT

采用西門子雙源CT SOMATOM Definition Flash進行冠狀動脈血管成像，掃描前5分鐘先給予患者硝酸甘油0.5mg舌下含服，囑患者平躺，并指導患者呼吸，保持情緒平穩。經肘靜脈推注對比劑歐派克70mL，再以同樣的方式注入生理鹽水40mL。掃描范圍自氣管隆突下至心臟膈面下1cm。通過對前降支、回旋支、左主干及右冠脈掃描由經驗豐富的影像科醫師對圖像進行多平面重組、最大密度成像、曲面重建、容積成像等處理，最終表現為橫斷位影像下顯示冠狀動脈部位存在收縮期“擠牛奶征象”則認為MB。

1.3 冠脈造影

經橈動脈穿刺實現冠脈造影，使用西門子AXOMARTISFA 數字血管造影機采集圖像，通過經驗豐富的心內科醫師檢查并閱片，當冠狀動脈在心室收縮出現短暫間歇性狹窄而舒張期恢復正常則確診為心肌橋。

1.4 統計學方法

通過Graphpad Prism8軟件對計數資料采用卡方檢驗、秩和檢驗，以a＜0.05為檢驗水準認為 P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 通過分別對200例患者進行檢測，DSCT對心肌橋的檢出率為94%（188/200），對單支的檢出率為41%（82/200），對雙支的檢出率為53%（106/200），對MB合并相關冠狀動脈病變的檢出率為85.5%（171/200）；CAG對心肌橋的檢出率為62%（124/200）；對單支的檢出率為39%（78/200），對雙支的檢出率為23%（46/200）；對MB合并相關冠狀動脈病變的檢出率為59%（118/200）；組間比較兩種方法對單支的檢出率無明顯差異（P＞0.05），其余各項均為DSCT的檢出率高差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 通過雙源CT冠脈成像共檢出254段壁冠狀動脈，其中前降支占75.4%，其中包括左冠狀動脈前降支近段為13.8%（35/254）、中段為59.8%（152/254）、遠段為13.8%（35/254），回旋支占9.4%，包括回旋支近段為2.4%（6/254）段、中段3.1%（8/254）、遠段3.9%（10/254），對角支占2.4%（5/254），鈍緣支占0.8%（2/254）。

表2 心肌橋各部位的發生率（共254段）

2.3 通過雙源CT檢測發現MB組中左冠狀動脈前降支近段管壁的正常率為10.6%（20/188），無MB組中正常率為75%（9/12），MB組中左冠狀動脈前降支近段管壁的正常率顯著低于無MB組，(P＜0.05)，MB組中左冠狀動脈前降支近段管壁的斑塊無管腔狹窄的發生率為42.6%（80/188），無MB組中的發生率為16.7%（2/12），MB組中左冠狀動脈前降支近段管壁的斑塊伴管腔狹窄的發生率為46.8%（88/188），無MB組中的發生率為8.3%（1/12），MB組中斑塊無管腔狹窄及斑塊伴管腔狹窄的發生率均高于無MB組，(P＜0.05)。

表3 MB 與左冠狀動脈前降支近段管壁斑塊及狹窄情況

3 討論

心臟的供血主要來源于冠狀動脈，而先天性冠狀動脈發育異常可導致一系列心臟疾病。其中心肌橋異常是最常見的先天性冠狀動脈變異走形異常。心肌橋被認為是一種冠狀動脈先天性解剖學變異，近年來研究發現心臟移植患者移植前并未發現心肌橋但數年后復查發現大量的患者存在心肌橋，說明后天的因素參與了心肌橋的形成[3-4]。近幾年的研究發現心肌橋的存在會引起心肌缺血從而引發可導致心絞痛、心肌梗死、心律失常或猝死等一系列心臟疾病[5-6]。同時心肌橋可誘導動脈粥樣硬化的形成[7]。因此臨床醫生們開始重視心肌橋，影像學醫生們開始研究它的更加精準的診斷。

目前影像學上用來協助診斷心肌橋的主要方式主要包括X線冠狀動脈造影和雙源CT。冠狀動脈造影被稱為心肌橋診斷的金標準，當出現典型的“擠奶征象”即可診斷。CAG不僅可以觀察冠脈的收縮與舒張情況，而且可以提供血管的解剖情況。但是它是一種有創檢查，輻射量較大，且可能出現手術潛在風險，亦無法了解心肌橋與壁冠狀動脈的具體關系。它的診斷是基于觀察者的主觀經驗，有一些表現輕微的心肌橋、或者由于醫生經驗不足不能夠及時發現可能存在假陰性。

而雙源CT是一種非侵入性檢查，通過兩套球管系統和探測系統進行圖像采集，再進行多平面重組、最大密度成像、曲面重建、容積成像等處理，能夠較清晰的顯示心肌橋與冠狀動脈定位的情況，為心肌橋的影像學診斷提供了可靠的基礎，它是基于直接觀察冠狀動脈和心肌橋解剖關系而作出的客觀判斷，可以避免醫生由于經驗不足或者表現不夠明顯導致的假陰性結果。但是無法評估冠狀動脈功能的情況[8]。隨著CT技術的發展，其對心肌橋的敏感性也逐漸增高。

本研究中我們通過對200例臨床上表現為胸痛、胸悶、心悸、乏力等并疑診斷為冠心病的患者分別進行DSCT和CAG檢測，發現DSCT對心肌橋、單支、雙支及MB合并相關冠狀動脈病變的檢出率均高于CAG檢測，組間差異均具有統計學意義（P＜0.05），這提示我們DSCT具有更高的診斷價值，該結果與朱勇華, 蒲陽等的研究結果保持一致[9-10]。且通過統計心肌橋的發生部位發現冠狀動脈前降支中段是心肌橋的發病率最高的部位，該結果與之前的文獻報道一致[11]。MB組中左冠狀動脈前降支近段管壁正常率低于無MB組，斑塊無管腔狹窄及斑塊伴管腔狹窄的發生率均高于無MB組，該結果進一步支持了了冠心病可能與MB密切相關。

綜上所述，心肌橋在心臟收縮期可導致冠狀動脈管腔結構發生變化，從而造成血流動力學改變，進而導致一系列臨床癥狀發生。DSCT不但可以顯示冠脈狹窄程度還可以顯示管腔外情況，其可以無創、高效且客觀的檢出MB，為臨床制定治療方案提供更明確的形態學指征，更值得推廣應用。