人工全髖關節翻修術治療髖關節置換術后假體松動1例

劉闖，劉曉晨，李金松★

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南）

0 引言

據2015年的統計資料，我國實施髖、膝關節置換術40萬例，并且以每年25%～30%的速度增長[2]。但由于假體設計、質量，假體使用時間以及手術技術等方面的原因，使得假體在使用的過程中出現松動、磨損等并發癥，繼而使得患者出現疼痛、骨溶解或骨關節炎癥狀的出現。我院于2018年11月29日收治1例人工全髖置換術后假體松動患者行人工全髖關節假體翻修術，手術效果滿意，患者恢復良好，現報告如下。

1 病案資料

1.1 一般資料

患者，男，64歲，既往30余年前不慎摔傷右髖部，于當地醫院拍片示：右股骨頸骨折，并與當地醫院行保守治療，1年后右髖部疼痛加重伴活動不利，后為求進一步治療，以“右股骨頭創傷后壞死”入住我院，行右側人工全髖關節置換術，術后患肢功能恢復正常?；颊哂?年前出現右髖部疼痛，疼痛癥狀逐漸加重，伴活動不利，于我院拍X線片示：右側人工全髖關節置換術后假體松動，收入院，擬行手術治療。

?？茩z查：雙髖關節無明顯腫脹，皮色、皮溫可，右髖部后外側見一長約12cm手術瘢痕，右側腹股溝區壓痛（+），大粗隆處叩擊痛（+）, 縱向叩擊痛（+），右側“4”字試驗（+），右髖關節活動受限，右髖伸直 3°- 屈曲 85°，內收 0°- 外展 20°，內旋 0°- 外旋 10°，右下肢較左下肢短縮2cm，左側未見明顯異常。

X-ray示：右髖關節置換術后可見人工關節金屬影，右髖臼周圍大量骨贅增生硬化。左髖關節未見明顯異常。CT示：右髖關節置換術后可見人工關節金屬影，右髖關節周圍可見多發性骨樣密度影，右股骨近端及髖臼骨質密度不均勻增高。左髖關節間隙存在，左髖臼緣可見骨質增生及小囊樣影，余未見明顯異常。

輔助檢查：入院第二天行右髖關節穿刺術抽取關節液送檢培養，結果未見細菌生長。血沉、CRP、血常規檢查結果均在正常結果范圍之內，初步排除假體周圍感染。

1.2 手術方法及過程

在硬腰聯合麻醉后病人左側臥位，右髖區常規消毒覆蓋無菌巾。取右髖關節原后外側切口，上下延伸約16cm，沿切口線依次切開皮下組織及深筋膜?？v向切開闊筋膜，順臀大肌纖維走行方向鈍性分開，向后牽開保護其下坐骨神經。于轉子間嵴切斷外旋肌止點，切開并切除后關節囊，見后關節囊骨化明顯，大量骨贅增生，呈環繞股骨頭假體頭頸部完整骨環外觀。后脫位不能完成，鑿除骨贅，顯露寄留假體，將假體后脫位。見原股骨頭假體為頭體一體式單動頭假體。繼續切除假體頸部及髖臼周圍大量骨贅，見髖臼內骨質磨損硬化，表面被覆少許偽膜樣組織。采取逆向打擊法完整取出股骨假體。擴大顯露髖臼，清理髖臼周圍骨贅，按外傾40°前傾15°逐級銼磨髖臼，顯露良好骨床。沖洗后，取德國LINK之直徑52mmT.O.P髖臼杯，按上述角度以壓配方式置入，臼底貼合緊密。擰入兩枚長20mm臼杯螺釘輔助固定。置入聚乙烯內襯，防脫位高點置于11點處。在股骨上端按前傾15°開髓后，于小轉子下以單根鋼絲捆扎預固定，逐級擴大骨髓腔，刮除髓腔內的瘢痕組織及硬化骨。沖洗后取德國LINK之13號LCU生物固定股骨柄，按上述角度置入。測試軟組織張力后，安裝直徑32mm標準頸長加4mm陶瓷球頭。牽引下將關節復位，被動活動關節穩定性與靈活性良好。沖洗切口，清點物品無缺，放置自體血回輸器引流管兩根，依次縫合關閉切口。術中失血約450mL，輸同型去白細胞紅細胞3U。術后床旁攝片示人工髖關節假體位置良好。病人安全返回病房。

1.3 術后處理措施

術后攝片假體位置良好，術后給予持續低流量吸氧，血氧飽和度監測，心電監護，給予頭孢唑林鈉抗生素常規預防感染，靜脈滴注，術前30分鐘時使用1次，術后使用兩次，三次使用抗生素時間不超過24小時。依諾肝素及活血化瘀藥預防下肢深靜脈血栓，保持患肢外展中立位，更換刀口敷料，指導患者功能鍛煉。術后第一天，患者生命體征平穩，停持續低流量吸氧吸氧，血氧飽和度監測，心電監測，并指導患者臥位行踝泵功能鍛煉。術后第二天拔除導尿管、引流管及自體血回輸器，復查血常規、電解質、白蛋白，術后第三天囑患者床上屈伸踝關節、膝關節功能鍛煉。術后1周行坐床邊及持雙拐患肢行走部分負重及患肢不可過分內收內旋，術后2周傷口愈合拆線，傷口無感染。術后12周復查X線片示假體位置良好，囑患者持雙拐完全負重行走?；颊呋謴颓闆r良好，負重行走無異常感覺。

圖1 術前髖關節X線片正位片

圖2 術前髖關節CT冠狀位

圖3 術前髖關節CT冠狀位

圖4 術后髖關節X線片正位

2 討論

此患者出現無菌性假體松動合并見髖關節出現大量骨贅及骨關節炎的情況，主要與患者骨質疏松、體質量過重、活動量加大、及假體使用時間長有關[3]。應力遮擋： 植入股骨假體至髓腔后，會使股骨應力分布改變，使骨組織進行自我調節及重塑，骨組織吸收，導致股骨近端出現骨質疏松，髓腔擴大等相關變化[4]。針對髖關節假體松動同時還伴有疼痛、功能受限的患者，根據患者的身體情況及患者意愿應及早予以翻修術。同時術前就翻修術選擇的假體類型，術中手術技巧的成熟，術后康復鍛煉的正確與否也都是翻修術成功的關鍵。另外此病例跨越時間達30年之久，也可以反映出我國關于人工髖關節置換術的相關研究的進步，手術技術的改進，及假體產品不斷地的更新，反映出我國醫療水平的發展。

參考文獻藥文獻電子雜志,2019,6(44):191+194.

[2] 戴尅戎,李慧武,嚴孟寧.我國人工關節加速發展的二十年[J].中華關節外科雜志(電子版),2015,9(06):691-694.

[3] 呂厚山.人工關節外科學[M].北京:科學出版社,1998.

[4] 任國旗.人工髖關節置換術失敗原因及翻修術的臨床研究[J].中國醫藥指南,2012,10(30):553-554.