醫(yī)院引入DRGs后病案首頁質(zhì)量的改善效果探討

張寶保 馮成

【摘要】病歷檔案作為醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)檔案中不可或缺的一部分，病案首頁質(zhì)量高低，往往直接關(guān)系到病歷檔案的最終價值，對醫(yī)院影響重大。DRGs作為病案管理的新興手段，其能夠針對患者病案進(jìn)行更為科學(xué)合理的分組，其無疑是提升病案首頁質(zhì)量的重要途徑。鑒于此，本研究對病案首頁常見質(zhì)量問題進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，在此基礎(chǔ)上提出幾點(diǎn)通過DRGs提升病案首頁質(zhì)量的措施與建議，僅供參考與借鑒。

【關(guān)鍵詞】DRGs;病案首頁;質(zhì)量;改善

所謂DRGs （Diagnosis Related Groups），指的是疾病診斷有關(guān)分組模式，其不僅是病案管理的一種方式，同時也是今后我國醫(yī)療改革發(fā)展的主要方向。DRGs主要是將醫(yī)院收治的患者實(shí)施分類、分組的一種方法，其把患者病例當(dāng)作分類、分組的基礎(chǔ)依據(jù)，綜合參考患者病例當(dāng)中對應(yīng)的住院、性別、年齡、次要診斷、主要診斷以及手術(shù)操作等相關(guān)項(xiàng)目，根據(jù)疾病診斷、出院等實(shí)施編碼處理，將諸多項(xiàng)目較為類似的患者編成一組，以此來明確患者支付醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。眾所周知，病案管理作為醫(yī)院業(yè)務(wù)管理中至關(guān)重要的一部分，其不僅是針對醫(yī)護(hù)人員操作進(jìn)行規(guī)范的重要途徑，同時也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵方式，如何基于DRGs提升病案首頁質(zhì)量成為各個醫(yī)院急需解決的重要課題。

一、DRGs與病案首頁的聯(lián)系

DRGs進(jìn)行分類的基礎(chǔ)在于診斷，且需要綜合參考患者個人因素、疾病并發(fā)癥、合并癥以及手術(shù)操作等有關(guān)的因素，所以科學(xué)合理的疾病診斷編碼和手術(shù)編碼是開展DRGs的重要前提，倘若診斷、編碼本身存在錯誤，則會引發(fā)DRGs分組存在錯誤，引發(fā)支付結(jié)果方面出現(xiàn)誤差。病案首頁作為DRGs統(tǒng)計數(shù)據(jù)的重要來源，DRGs開展進(jìn)程中，病案首頁的影響重大。

二、病案首頁常見質(zhì)量問題分析

（一）診斷選擇錯誤。針對現(xiàn)階段病案首頁填寫的實(shí)際情況進(jìn)行分析，大部分醫(yī)護(hù)人員容易把患者入院診斷作為主要診斷，導(dǎo)致信息錯誤。與此同時，醫(yī)護(hù)人員極為容易忽略部分并發(fā)癥。例如，患者最初被診斷為慢性支氣管炎，然而在住院階段又發(fā)生肺氣腫、呼吸衰竭等癥狀，而醫(yī)護(hù)人員沒有針對上述并發(fā)癥進(jìn)行及時記錄。

（二）診斷書寫不規(guī)范。對于患者疾病診斷情況書寫，傳統(tǒng)病案首頁主要是根據(jù)醫(yī)院從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣進(jìn)行書寫，這種憑借習(xí)慣、經(jīng)驗(yàn)的方式通常都存在一定的局限性，導(dǎo)致其本身不夠規(guī)范、不夠完善，顯然無法滿足要求。

（三）手術(shù)與操作書寫不規(guī)范。一方面，針對手術(shù)設(shè)計的實(shí)際操作沒有進(jìn)行規(guī)范的填寫，在手術(shù)類型、手術(shù)方法描述方面不夠準(zhǔn)確。在DRGs中，即使診斷相同，治療方式不同也會被分到不同的DRGs分組中，即手術(shù)組、操作組、藥物治療組。按照相關(guān)治療方式進(jìn)行分組時，主要手術(shù)和操作的選擇顯得十分重要。既往對于主要手術(shù)和操作沒有強(qiáng)調(diào)其定義和標(biāo)準(zhǔn)，而臨床醫(yī)師也是有的填寫、有的不填。手術(shù)和操作的項(xiàng)目往往填寫不全，特別是診斷性操作，臨床醫(yī)師幾乎沒有填寫的概念。造成主要手術(shù)和操作不正確，一般的手術(shù)和操作信息大量丟失，無法真正了解臨床的全部診療情況;另一方面，醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，臨床檢查手段越來越多，然而部分醫(yī)師通常會因?yàn)椴糠挚陀^因素，對檢查方面的重視程度不足，使得病案首頁方面存在一定程度的錯填、漏填現(xiàn)象。

（四）疾病編碼錯誤。在醫(yī)院信息化建設(shè)不斷推進(jìn)的過程中，自動生成疾病編碼已經(jīng)成為大部分醫(yī)院廣泛使用的方式。然而，因?yàn)椴糠轴t(yī)師對編碼不夠熟悉，不能夠及時針對錯誤編碼進(jìn)行糾正。與此同時，部分編碼員本身的態(tài)度、專業(yè)問題，同樣會引發(fā)編碼錯誤的現(xiàn)象。

（五）其他方面的問題。在面臨一些危急重癥的情況下，極有可能因?yàn)槭掳l(fā)突然，醫(yī)護(hù)人員無法準(zhǔn)確填寫患者具體的信息資料，特別是對于姓名、年齡等基礎(chǔ)信息資料。而在后期又沒有及時針對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更改，導(dǎo)致后期分組出現(xiàn)諸多問題。

三、利用DRGs提升病案首頁質(zhì)量的途徑分析

（一）加大病案管理宣傳力度。從上文分析可以看出，之所以病案首頁質(zhì)量會暴露出各種問題，當(dāng)中大部分原因在于部分醫(yī)務(wù)工作者本身對DRGs的認(rèn)知不足。一些醫(yī)務(wù)工作者與管理層甚至片面認(rèn)為DRGs投入過高，使用大量的人力、物力、財力，最終收獲甚微。對醫(yī)院來說，必須要主動分析當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者存在的認(rèn)知問題，制定科學(xué)合理的宣傳措施，加大病案管理宣傳教育力度，通過會議、張貼海報、集中培訓(xùn)、專家講座等方式，幫助廣大醫(yī)務(wù)工作者正確認(rèn)知DRGs，意識到病案管理不僅對自身工作質(zhì)量具有促進(jìn)作用，同時也關(guān)系到醫(yī)院未來的發(fā)展。與此同時，還必須要詳細(xì)講解DRGs細(xì)則，詳細(xì)講解病歷書寫規(guī)范、主要診斷選擇、病案首頁填寫規(guī)范、ICD編碼規(guī)則等等，讓醫(yī)務(wù)人員深入學(xué)習(xí)DRGs涉及的全面細(xì)節(jié)，并將這些規(guī)范、細(xì)節(jié)要求落實(shí)到病案首頁書寫中來，進(jìn)一步保障書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性。

（二）提升病案管理隊(duì)伍綜合素質(zhì)。從現(xiàn)階段醫(yī)院病案管理隊(duì)伍現(xiàn)狀來看，大部分醫(yī)院病案管理隊(duì)伍暴露出專業(yè)水平不高、老齡化以及觀念意識落實(shí)等現(xiàn)象，其顯然無法滿足DRGs的相關(guān)要求。眾所周知，DRGs對病案質(zhì)控醫(yī)師、編碼員的專業(yè)素質(zhì)與責(zé)任感要求極高，能否打造一支專業(yè)的病案管理隊(duì)伍，直接關(guān)系到DRGs的應(yīng)用效果。這就需要醫(yī)院引起高度重視，致力于提升病案管理隊(duì)伍綜合素質(zhì)。具體來說，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)主動為病案管理隊(duì)伍提供進(jìn)修的平臺，組織他們參與編碼培訓(xùn)班、質(zhì)控培訓(xùn)班，引入多元化的培訓(xùn)教育模式，包括在職培訓(xùn)、委培、技能競賽等，全面提升病案管理隊(duì)伍綜合能力，不斷更新其知識體系。除此之外，還需要加強(qiáng)編碼隊(duì)伍交流溝通能力，讓編碼人員能夠經(jīng)常性與臨床醫(yī)師進(jìn)行交流溝通，減少因?yàn)榻涣鳒贤▎栴}引發(fā)的錯誤。

（三）全面推進(jìn)病案信息化建設(shè)。DRGs的應(yīng)用離不開新興信息化技術(shù)的支持，只有源源不斷地引入新興信息化技術(shù)，全面提升病案首頁填寫的效率、質(zhì)量，能夠?yàn)镈RGs提供更為科學(xué)、規(guī)范的數(shù)據(jù)。因此，醫(yī)院必須要全面推進(jìn)病案信息化建設(shè)，不僅僅是簡單進(jìn)行信息化操作，同時還應(yīng)當(dāng)通過系統(tǒng)針對病案書寫進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，根據(jù)系統(tǒng)中收集的標(biāo)準(zhǔn)，針對病案首頁進(jìn)行動態(tài)的評估，在發(fā)現(xiàn)病案首頁書寫錯漏的情況，第一時間提醒臨床醫(yī)生進(jìn)行更改，保障病案首頁書寫的準(zhǔn)確性。與此同時，面對快速增長的疾病種類，醫(yī)院必須要建立動態(tài)更新體系，保障第一時間ICD編碼庫，同時邀請專業(yè)軟件工程師進(jìn)行針對性的優(yōu)化，全面強(qiáng)化編碼庫與診斷詞條對應(yīng)鏈接的準(zhǔn)確性診斷。

（四）建立健全監(jiān)管及獎懲體系。為有效保障DRGs的順利應(yīng)用，還必須要建立健全監(jiān)管及獎懲體系，將具體的責(zé)任落實(shí)到個人。具體來說，醫(yī)院需要定期針對病案首頁質(zhì)量實(shí)施通報，并根據(jù)病案首頁質(zhì)量建立對應(yīng)的獎懲體系，獎罰分明，將其與個人績效、科室績效進(jìn)行掛鉤，進(jìn)一步提升獎懲的作用，進(jìn)一步調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的能動性，全面提升病案首頁填寫的規(guī)范性。

四、結(jié)語

綜上所述，DRGs與病案首頁質(zhì)量之間存在極為密切的聯(lián)系，通過DRGs的全面實(shí)施，并制定針對性的保障措施，能夠顯著提升病案首頁質(zhì)量，從而有效保障醫(yī)院病例檔案的價值。病案首頁質(zhì)量的提升是一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜、漫長的工程，必須要基于DRGs進(jìn)行不斷優(yōu)化調(diào)整，將質(zhì)量管理落實(shí)到細(xì)節(jié)，促進(jìn)醫(yī)院病案首頁質(zhì)量的不斷提升，為醫(yī)院的健康發(fā)展奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。

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