兒童青少年抽動癥的情緒問題及治療

殷莉

抽動癥是一種常常首發于兒童期的疾病，全球患病率在0.3%-0.8%?；疾∧信壤蟾攀窃?-4：1。抽動癥的患病高峰期是8-10歲，隨著年齡的增長，患病率呈逐年下降的趨勢。與抽動癥相關的發病相關機制有基因、A型溶血性鏈球菌感染后免疫反應，還有皮質紋狀體丘腦環路異常，感覺運動皮層厚度降低，尾狀和前額葉灰質體積減少，胼胝體體積增大等腦結構與功能異常。通過實時的核磁共振可以發現，抽動癥患者原本活躍的腦區在抽動癥發作的當時變得不那么活躍了。

抽動癥患者的整體愈后是比較好的，約有50%的患者在18歲時癥狀會減輕或消失。合并共病患者的愈后明顯差于沒有共病的患者。常見的與抽動癥共病的患者有注意缺陷多種障礙、強迫癥，還有焦慮、抑郁、孤獨癥、對立違抗障礙等，還有一些其他的兒童常見的神經發育障礙。抽動癥共病情緒問題需要關注，情緒問題主要指焦慮和抑郁癥狀，患者不一定達到焦慮癥和抑郁癥的表現。

抽動癥共病的情緒問題

兒童的焦慮和抑郁的表現與成人略有不同，臨床上使用貝克焦慮量表以及兒童版的焦慮評估量表給兒童做焦慮評估，用貝克抑郁量表給患兒做抑郁評估。兒童焦慮可表現為經?？摁[、壞脾氣、失眠、食欲不振、頭痛、肚子痛、關節痛;出現某些重復的行為，患兒反復詢問、過度擔心健康與死亡;出現肌肉緊張、呼吸困難、胸悶、心跳加速、出汗、惡心、尿頻、煩躁不安，過度擔心不上學等癥狀。

患兒有抑郁癥狀的時候會感到悲傷難過、興趣降低、失眠，有時不語不動，體重下降，食欲不振，精力變得比較差，注意力不集中，記憶力下降，反應變慢，經?？奁?，也經常訴頭痛、肚子痛，可能會自責、有自殺念頭，還會有一些精神病性癥狀，也會出現厭學、逃學、成績下降的情況。

焦慮和抑郁有一些交叉癥狀。2015年發表在JAMA Psychiatry（《美國醫學會雜志：精神病學分冊》）上的一項研究，納入了1374例抽動癥患者及1142名正常人的對照，病例時間橫跨1992年到2008年，病例組和患者組的資料來自美國、加拿大、英國、新西蘭，調查的主要問題是抽動癥患兒的共病問題。研究發現，共病位于前4位的分別是強迫、注意缺陷多動障礙、抑郁和焦慮?；純汗膊娖鹊陌俜直仍谡麄€人群占66.1%，共病注意缺陷多動障礙達54.3%，共病抑郁焦慮在29.8%，共病焦慮障礙為36.1%。

兒童青少年抽動癥的治療

抽動癥的主要治療方法有三種：藥物治療、心理治療、物理治療。根據抽動癥的中國專家共識，硫必利、阿立哌唑目前是治療抽動癥的一線藥物。有的家長會問：我的孩子得了抽動癥，需不需要吃藥？是否服藥要遵循一套標準的流程和規則。發現患兒有抽動癥的癥狀，要判斷是單純的原發抽動還是繼發抽動，如果繼發于其他疾病，要找到內在的、根本的原因治療原發疾病。單純的抽動癥，要鑒別是短暫抽動、慢性抽動還是抽動穢語綜合征。短暫抽動需要進一步觀察患兒的病情嚴重程度，輕度的抽動（癥狀比較少，對日常生活影響不大）可以不服藥，先進行觀察，因為時間確實比較短，部分患兒的抽動癥狀會自行消失。但是，如果發病時間比較短，然而癥狀比較重，是中度到重度的，需要進行藥物治療并隨訪。如果患兒是慢性抽動，也就是時間比較長、大于一年或者是抽動穢語綜合征，要看是否共病。如果患兒沒有共病，且癥狀較輕，可以采用非藥物治療。沒有共病，但是癥狀嚴重程度屬于中到重度的，還是要進行藥物治療;有共病，除了藥物治療抽動癥，還要充分干預共病。非藥物治療常采用習慣逆轉訓練、綜合行為干預等手段治療，還有教育知識性心理治療、家庭治療，也可以采用物理治療，例如深部腦刺激。

單純抽動、沒有共病的患者可以由基層的兒保醫生、兒科醫生甚至是全科醫生進行治療。但是，一旦患者有共病，建議轉介至有兒童青少年精神科?？漆t生的機構治療。共病的治療牽涉一些精神疾病，首先要對精神疾病做鑒別診斷，然后進行抗精神病藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥的治療方案選擇，涉及一些心理治療，需要轉介至兒童青少年精神科?？漆t生。在合并心理治療的時候，注意要轉介到心理治療師而不是心理咨詢師，精神心理疾病最好由有精神科知識的心理治療師進行治療。

在治療期間，有些家長可能會采用錯誤的方法。一是有些家長特別關注患兒的一舉一動，顯得比患兒還緊張。在患兒每做一個動作的時候，時刻提醒“你不要做了！你怎么又抽了！”這樣的錯誤方法會強化患兒的癥狀，給患兒造成嚴重的焦慮情緒。我們忌諱時刻關注患兒的癥狀，你可以看著，但不要產生太大的情緒反應，也不要有太大的動作，更不要去責備提醒患兒。二是經常批評指責患兒。有些家長認為患兒的癥狀是裝出來的，覺得是孩子在裝怪，不認為這是一種疾病，所以經常用暴力的方式批評指責患兒。三是過于嚴格要求患兒。這會給患兒造成十分緊張的心理壓力，讓患兒處于高度緊張的狀態。緊張情緒與抽動癥的發作密切相關。四是切忌過度疲勞?；純涸谄跁r會癥狀增加、病情加重，在放松休息時癥狀會減輕。五是，避免反復的感冒及反復的扁桃體腫大。有一部分抽動癥與細菌感染有關，在出診時可能要做相關的鏈球菌以及免疫相關的指標篩查?；純涸诜磸统霈F扁桃體腫大、感冒時，癥狀會加重。六是忌經常玩過度刺激的游戲。過度刺激的游戲會令患兒癥狀加重，這與刺激信息過度刺激大腦中樞的某些位置有關。

以上列舉了幾個需要注意的地方，當然還有其他的因素。家長要掌握科學的知識，了解抽動癥的患病機制以及養育、治療的方法。