三級綜合醫院臨床科室文書檔案管理研究

孔凡麗

【摘要】三級綜合醫院臨床科室在日常醫療工作中形成的文書檔案，對科室發展有著重要影響。本文通過對臨床科室文書的內容、利用價值、存在的問題以及對策進行研究分析，加強醫務人員對臨床科室檔案管理意識，進而提高臨床科室檔案管理水平和檔案利用價值，促進科室可持續性發展。

【摘要】三級綜合醫院;臨床科室;文書檔案

三級綜合醫院臨床科室文書檔案是臨床科室在日常的醫療、護理、科研、教學以及管理活動中形成的文字、圖表等歷史記錄，這些原始的記錄對科室學科建設、人才培養等各方面的發展起著重要作用，也為醫院評審、改善醫療服務質量活動、黨風廉政巡察等各項工作檢查提供重要材料。

一、臨床科室文書檔案的內容

三級綜合醫院臨床科室文書檔案涉及廣泛，內容繁多，主要包括上級文件、科室基本資料、規章制度（法律、法規）、質控材料、醫患溝通材料、科室培訓學習記錄、院感管理材料、傳染病管理資料、其他材料（如價格管理、健康教育資料、精神文明建設等）。

二、醫院臨床文書檔案的利用價值

（一）醫院臨床文書檔案是醫院文化的重要組成部分?？剖覛v史沿革、歷年的工作總結與計劃、科室宣傳資料以及科室各類活動、新技術新業務等檔案材料是科室歷史的見證，從人員、科室設置、學科建設等不同角度反映了各個時期科室發展和變遷的歷史軌跡，是醫院現代化建設的一部分，也是醫院精神文明建設與醫院文化建設的重要內容。

（二）醫院臨床文書檔案在醫院管理中發揮著獨特的作用。科室醫療質量控制材料、醫療安全工作記錄、疑難病例討論記錄本、死亡病歷討論記錄本、危重病人搶救登記本、護理工作記錄本等檔案在醫院評價、績效考核、國家臨床重點專科建設以及黨風廉政巡察工作中發揮著重要作用。通過對科室檔案材料的分析，可以客觀地對科室存在問題做出評價，避免主觀差錯給工作造成損失，督促科室提高醫療質量，改善服務態度。

（三）醫院臨床文書檔案可以緩解醫患矛盾。病人投訴處理的情況記錄、病人意見簿、科室每月自查記錄和整改措施以及醫德醫風教育記錄等檔案材料規范了醫務人員醫療行為，提高了醫務人員醫德醫風建設，同時也是醫院醫療活動中維護醫患雙方的重要依據。《中華人民共和國執業醫師法》《醫療事故處理條例》《醫療機構管理條例》《護士管理辦法》《病歷書寫基本規范》等法律法規提高醫務人員的法律意識。

三、醫院臨床文書檔案存在的問題

（一）缺乏檔案管理意識。臨床科室的醫生和護士平時忙于醫療業務，缺乏檔案收集意識，科室檔案隨意、混亂放置，造成檔案丟失嚴重。與此同時，在法治觀念上的意識也相對單薄，在醫院檔案資料整理的過程中，缺乏系統性的、科學性的信息收集能力，導致醫院檔案很多收集不齊全。對于一些病床相對緊張的科室來說，存放檔案的空間很有限。

（二）缺乏健全的檔案管理制度。三級綜合醫院根據工作實際制定了醫療、人事、后勤等各項管理制度，但是缺少檔案管理相關的制度。絕大多數醫院未把臨床科室檔案管理納入院科兩級目標考核中。沒有完善的檔案管理制度，臨床科室檔案管理缺乏指導，沒有統一的標準，不能確保檔案收集歸檔的及時性和完整性，為日后的工作參考帶來不便?？剖覚n案管理工作沒有明確的考核制度和相應的操作規范要求。使管理人員沒有行為依據，缺乏約束力，工作較為懶散。

（三）缺乏專業的檔案管理人員。臨床科室屬于專業技術部門，科室檔案管理工作大部分由護士兼職管理，科室重視醫療人員的專業技能和素質的教育與培養，忽視了對檔案管理知識與技能的培養。使得臨床科室的檔案管理水平只停留在初級階段，檔案管理觀念等缺乏科學性和創新性。

（四）檔案挖掘利用不高。由于醫務人員對科室檔案的意識不強，認識不到臨床科室檔案在質量管理中的重要作用，只著重于對檔案資料的保存，利用率較低。臨床科室檔案的作用非常多，尤其對科學研究工作具有重要的參考價值。從長遠的角度來看，科室檔案如果被充分利用，可以發展學科的治療特色，指導對患者的服務，降低治療風險，促進科室乃至醫院整體水平的提高，對學科建設和科室發展有重要意義。

四、強化臨床文書檔案的對策

（一）強化科室檔案管理意識。加強臨床科室醫務人員對《檔案法》的學習，讓醫院全體員工認識到檔案管理工作的重要性，意識到檔案與他們日常工作息息相關，促使檔案意識的形成，從而為科室檔案管理工作開展做好鋪墊。院辦公室等行政職能科室加強對臨床科室檔案管理宣教工作，在臨床科室營造重視檔案收集和利用的氛圍，將臨床科室檔案管理納入院科兩級綜合目標管理和醫院文化建設中。完善臨床科室檔案管理職能，賦予臨床科室檔案管理新的內容。逐步破除因信息收集不及時而導致的信息孤島狀況，消減信息產生后滯留甚至遺失的情況，要求科室的每一個成員成為主動的概念、知識和數據的提供者，然后通過收集歸檔、整理歸納，提煉上升，長期發揮它的作用。

（二）完善檔案管理制度。三級綜合醫院要根據檔案管理工作的實際情況，參照《醫藥衛生檔案管理辦法》《檔案法》等相關法律或文件，制定出適合本院管理工作科學可行的檔案管理制度，并細化科室檔案管理方法，如福建省立醫院印發

《臨床醫技科室管理文檔參考目錄（試行）》中對臨床醫技科室管理實踐中常見的文檔目錄歸納，歸納出13種目錄，并根據目錄為每個臨床醫技科室制作了13個檔案盒子，使得臨床醫技科室的檔案收集和保管工作更加具體規范。

（三）加強檔案管理人員培訓。1.建立臨床科室檔案秘書制度。每個臨床科室配置一名檔案秘書，檔案秘書負責做好本科室文書檔案的收集、整理、歸檔和利用工作。2.科室檔案秘書納入醫院人才培養范疇，組織培訓科室檔案秘書有關檔案知識，使科室檔案秘書了解科室檔案對于科室發展所具有的價值和意義，熟知科室檔案的內容，熟練掌握科室檔案管理的操作方法，全面提升科室檔案秘書的業務水平。3.建立臨床科室秘書掛職鍛煉制度。三級綜合醫院檔案涉及人事、科研、教學、基建、黨建等多個方面，臨床科室檔案也涉及諸多方面。建立科室檔案秘書掛職鍛煉制度，讓科室檔案秘書到行政各相關科室進行輪崗掛職鍛煉，全面了解人事、科研、教學、基建、黨建等多方面的檔案，系統地參與檔案收集、整理、歸檔和利用的整個過程，對醫院綜合檔案進行直觀的學習和可行性操作。同時讓其深入到實際的醫療、科研和教學中去調查實際工作中檔案信息需求，從中總結出適合本科室檔案管理的工作經驗，從而促進科室發展。

（四）加強科室檔案挖掘和利用。檔案資源的挖掘利用是檔案管理的最主要目的，臨床科室應不斷拓寬科室檔案資源，自覺挖掘科室檔案利用潛能。如科室可以通過科室早會定期分析本科室質量控制材料，對照質量檢查表，可從中歸納出科室存在的質控問題，進而總結有針對性的措施和辦法;匯總分析科室感染自查材料，可對重大院感事件提高警惕;匯總分析死亡病歷討論記錄和危重病人搶救記錄，可為科室搶救成功率的提高尋找突破口等等。

五、結語

綜上所述，臨床科室檔案對科室發展有著重要的意義，做好臨床科室檔案管理工作需要醫院各個方面的配合。對醫院層面來說，要加強對臨床科室檔案的重視，做好臨床科室檔案重要性的宣教工作;從科主任層面來說，要提高科室人員對科室檔案的管理意識，讓大家認識到一紙一表皆為檔案，做好收集保存利用工作。對于科室檔案管理人員來說要確保收集科室檔案信息的完整性和及時性，通過各種渠道充分利用科室檔案資源，切實提高其利用率，同時要加強相關知識學習和能力培養。并且能夠利用臨床科室文書管理的相應優勢，從中發現科室存在的缺陷和不足，以及具有的特色和優勢，為科室、為醫院的健康發展提供有效的建議，促進醫院的健康和諧發展。

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