輔助生殖夫婦術前抑郁情緒的影響因素及其對活產率的影響

時夢醒，王康霞，魯智敏，曹云霞，孟秀紅,3

輔助生殖技術(assisted reproductive technology, ART)是指利用醫學技術取代人類生產過程中的某一步或者全部過程，是不孕夫婦尋求醫學幫助的主要技術手段[1]。由于治療費用高昂，過程復雜且治療周期較長，使得接受治療的夫婦承受著不同程度的生理和心理的影響。抑郁情緒是不孕夫婦最常見的應激反應之一，有研究[2]表明，不孕患者在輔助生殖治療期間易出現較高程度的抑郁情緒。目前關于不孕患者抑郁情緒的影響因素及其是否影響活產率尚無統一認識。有研究[3]認為抑郁情緒會造成妊娠率、活產率下降；但也有研究[4]認為抑郁等負面情緒與活產率無關。現利用單因素分析及logistic回歸分析，探討抑郁情緒的影響因素及對活產率的影響。

1 材料與方法

1.1 研究設計研究隊列以安徽醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心建卡的夫婦為調查對象。在納入隊列時用《基本信息》收集ART夫婦一般人口學特征；在術前期和妊娠的早、中、 晚期分別使用調查問卷收集體育鍛煉情況、飲食情況、睡眠情況、情緒狀態及其他情況(喝茶情況、吸煙情況等)；家族疾病史、既往妊娠史及疾病史等孕期相關情況；利用臨床醫療系統收集分娩情況及胎兒出生結局等信息，隨訪至嬰兒3歲。

1.2 病例資料納入2017年5月～2018年11月期間在安徽醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心建卡并分娩胎兒的夫婦為研究對象。納入標準為：① 同意參加本研究；② 治療方案為體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)或卵胞漿內單精子注射； ③ 有意愿在安徽醫科大學第一附屬醫院接受產檢并分娩；④ 無嚴重精神疾患，能清晰對答問卷題目。排除標準為：① 依從性較差，隨訪困難者；② 智力障礙或其他嚴重精神障礙；③ 患有嚴重的基礎性疾病，并可能對妊娠結局產生明顯的影響。納入的患者均于人絨毛促性腺激素( human chorionic gonadotropin, HCG)注射日前完成自評量表。本研究經安徽醫科大學倫理委員會審查認證(編號：20160270)，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 活產率計算方法采用常規 IVF-ET或卵胞漿內單精子顯微注射技術(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)方案，在移植后在第14天驗血HCG 陽性，移植后第28～35天行B超檢查見妊娠囊及心管搏動，妊娠滿28周或出生體重達1 000 g及以上且娩出后有心跳、呼吸、臍帶波動、隨意肌收縮4項生命體征之一的新生兒為活產兒。周期活產率為1個治療周期(取卵周期或移植周期)完成后獲得活產的患者占患者總數的比例。本研究中活產率為第1次移植周期所獲得的周期活產率。

1.4 自評量表采用流調用抑郁自評量表(center for epidemiological survey, CES-D)采用4級評分評定各項目出現的頻度。以過去1周來計算，不足1 d為“0”分，1～2 d為“1”分，3～4 d為“2”分，5～7 d為“3”分，其中項目4、8、12和16為反向計分，將20項得分相加，<16分無抑郁癥狀，≥16分為有抑郁癥狀。患者根據近1周來的情緒體驗進行自評。

2 結果

2.1 輔助生殖夫婦抑郁情緒的流行病學調查截至2018年11月納入705對輔助生殖夫婦，排除143對未移植夫婦，失訪6對，因自身原因退出46對，已移植但未到移植后14 d 4對，已經臨床妊娠但截至統計日期尚未分娩的夫婦82對，共收回有效問卷男女雙方各424份。女性患者的年齡18～47(30.91±4.62)歲；男性患者的年齡23～52(32.38±5.28)歲。女性患者中33.0%存在抑郁情緒，男性患者中25.9%存在抑郁情緒。見表1。

表1 輔助生殖夫婦抑郁情況

2.2 抑郁情緒影響因素分析文化程度是女性抑郁情緒的影響因素(P<0.05)。年齡<30歲的女性患者中出現抑郁情緒的比例高于其他年齡段，但差異無統計學意義。過去1年內是否飲酒是男性患者抑郁情緒的影響因素(P<0.05)，BMI≥24 kg/m2的男性患者出現抑郁情緒的比例高于正常BMI范圍，但差異沒有統計學意義。見表2。

表2 輔助生殖夫婦抑郁情緒單因素分析[% (n/N)]

表3 活產率影響因素單因素分析[% (n/N)]

表4 輔助生殖男女抑郁情緒對活產率的影響

a：調整因素為女方年齡、女方文化程度、女方過去是否懷過孕、移植胚胎個數、男方年齡、男方BMI、男方過去1年內是否飲酒

2.3 男女雙方抑郁情緒對活產率的影響女方患者的年齡對活產率有影響(P<0.05)；男方年齡和BMI對活產率有影響(P<0.05)；過去是否懷過孕對活產率有影響(P<0.05)；移植胚胎個數對活產率有影響(P<0.05)；女方抑郁情緒對活產率有影響(P<0.05)。見表3。以是否活產作為因變量(未活產組=1，活產組=0)，控制調整女方年齡、女方文化程度、女方過去是否懷過孕、男方年齡、男方BMI、男方過去1年內是否飲酒，自變量進入方程的標準α=0.05，剔除出方程的標準β=0.1，采用二分類logistic回歸模型考察抑郁對是否活產的影響作用，結果顯示，輔助生殖夫婦抑郁情緒對活產率的影響均無統計學意義。見表4。

3 討論

本研究共納入424對輔助生殖夫婦，結果顯示，女性患者中33.0%出現抑郁情緒，25.9%的男性患者存在抑郁癥狀。由于研究人群、評價量表、調查方法等的不同，不孕患者抑郁癥狀發生率也存在差異。巴基斯坦學者Yusuf[5]的研究顯示，79%的不孕患者有一定程度的抑郁癥狀，而對照組中僅有9%有輕度抑郁癥。在中國女性不孕患者的調查中發現，20.5%有輕度抑郁癥，8.0%有中度至重度抑郁癥[6]。因此，為減少輔助生殖夫婦抑郁癥狀的發生率，保證臨床治療的順利進行，探討抑郁情緒的影響因素及對活產率的影響勢在必行。

本研究顯示文化程度高是女性患者出現抑郁情緒的危險因素。Bunting et al[7]發現，備孕的人群中生育知識的正確率僅為56.9%且治療信念傾向于消極，認為患者獲取生育信息的量及準確性均是影響心理健康的因素。因此，造成此結果的可能原因是文化程度低的患者獲取信息的方式有限，偏向于信任醫務人員，而文化程度高的患者有機會通過各種渠道了解不孕及治療的相關知識，由于對醫學知識不了解，可能會嘗試不同的治療方式，而且會面臨更多治療失敗的經歷，因此更易產生抑郁情緒。

研究中不飲酒的男性患者與飲酒的患者比更易產生抑郁情緒。酒作為一種交往的工具，是聯系人與人交往的情感樞紐，男性在飲酒后傾向于社會交往行為，增加積極的情緒體驗，有助于調節負面情緒[8]。另一方面，酒精會增加大腦獎賞機制中樞內多巴胺的分泌，而多巴胺可使人產生愉悅感，有助于調節負面情緒[9]。故男性可以通過飲酒來調節自己的情緒，放松心神；而不飲酒的男性則不能此種方法排解心中負面情緒，因此更易產生抑郁情緒。

本研究結果提示輔助生殖夫婦抑郁情緒均不影響活產率，這可能與納入患者的情緒癥狀不嚴重有關；也可能與研究選擇的參數有關，如不孕病因、自評量表、評估抑郁情緒的時間(ART治療剛開始、ART治療過程中)、妊娠結局的定義等。但抑郁癥狀是否影響活產率尚存在爭議。有研究[3，10]表明抑郁癥狀是不孕患者活產率的危險因素，最近的一項薈萃分析[11]也顯示抑郁癥狀對ART結果有一個顯著的負面影響。然而也有研究[12-13]認為抑郁癥狀與活產率無關，因此需要進一步研究確定抑郁癥狀對活產率的影響。然而不孕夫婦的心理負擔可能會帶來嚴重的后果[14]，故后續的研究應注重減輕不孕治療問題的困擾，緩沖不良情緒癥狀對個人、家庭乃至社會的影響。

本研究系中國國家出生隊列的安徽輔助生殖子隊列，屬于前瞻性研究，可及時準確收集混雜因素和結局變量，較為準確地呈現輔助生殖夫婦抑郁情緒對活產率的影響，結論相對可靠。但本研究尚存在一些不足之處。首先，ART夫婦總體樣本量相對較小，檢驗效能可能受到一定程度的影響。其次，隊列樣本主要來自合肥且居住在市區，推廣到更大范圍需慎重。第三，本研究討論了ART夫婦抑郁情緒的影響因素，研究因素有限，如不孕原因、工作性質、家庭情況等有可能影響患者情緒的因素未能納入討論。因此，接下來的研究中應進一步確定ART夫婦抑郁情緒對妊娠結局的影響，并注重減輕不孕治療問題的困擾。