多重耐藥鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染耐藥性危險因素研究

肖金平，程 娜，向天新，王嘉鑫，李淑月

腦膜炎、腦室炎和腦膿腫等術(shù)后顱內(nèi)感染是院內(nèi)感染的一項防治挑戰(zhàn)，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的0.8%～7%[1]。這些感染通常發(fā)生在患者住院期間，繼發(fā)于神經(jīng)外科或耳鼻喉科手術(shù)、頭部外傷，很少發(fā)生于菌血癥的轉(zhuǎn)移性感染[2]。研究[3]顯示，顱內(nèi)感染常見的微生物有鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii, Ab)、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，它們對頭孢菌素類抗生素、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素具有高度的耐藥性。顱腦術(shù)后Ab引起的院內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)比例高達(dá)15%～21.74%[4]，其死亡率更是高達(dá)20%～40%[5]；近年來Ab顱內(nèi)感染數(shù)量不斷增加，且廣譜抗生素的廣泛使用，導(dǎo)致顱內(nèi)多重耐藥鮑曼不動桿菌(multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii, MDR-Ab)感染的高發(fā)病率；顱腦存在血腦屏障，能阻滯多數(shù)抗菌藥物進(jìn)入腦內(nèi)，當(dāng)下新抗菌藥物研發(fā)緩慢，致使MDR-Ab治療用藥困難[6]；目前Ab血流感染危險因素研究很多，但關(guān)于顱內(nèi)Ab感染耐藥性研究較少。因此，需要對MDR-Ab顱內(nèi)感染耐藥性危險因素進(jìn)行研究。現(xiàn)通過回顧性分析顱內(nèi)Ab感染的臨床資料，為臨床感染與防治提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2014年4月～2018年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院微生物實驗室數(shù)據(jù)庫中顱內(nèi)Ab感染報告病例。采用病例對照方法，依據(jù)耐藥性將確診顱內(nèi)Ab感染患者分為2組：非MDR-Ab組和MDR-Ab組。

1.2 指標(biāo)定義MDR-Ab神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)見文獻(xiàn)[7-8]，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：① MDR-Ab腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)培養(yǎng)陽性；② 下列癥狀中至少有2種(排外其他因素所致):T>38 ℃、腦膜刺激征陽性、顱內(nèi)高壓(如頭痛、嘔吐)等臨床表現(xiàn)及體征；③ CSF/血清葡萄糖<0.5, CSF有核細(xì)胞>10×106/L，或蛋白水平>0.45 g/L。若患者無臨床癥狀，或腦脊液中糖、有核細(xì)胞、蛋白水平正常，則認(rèn)為標(biāo)本污染。MDR是指對3種或3種以上抗生素類別(如碳青霉烯類、氨基糖苷類、頭孢菌素類)中每一類抗菌藥物至少1種藥物不敏感[9]。

1.3 資料收集收集患者臨床資料：包括患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、原發(fā)性疾病、感染Ab前的資料(白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、白蛋白、采樣當(dāng)日最高體溫)、感染Ab后首次的CSF常規(guī)及CSF生化、腰椎穿刺術(shù)次數(shù)、手術(shù)方法、CSF引流是否通暢及引流方式、CSF漏、入住ICU、臥床大于30 d、神志情況、發(fā)病前使用抗生素、術(shù)后使用激素。進(jìn)行單因素及Logistic多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。通過χ2檢驗分析計數(shù)數(shù)據(jù)，并通過雙樣本t檢驗分析正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將所有可能的危險因素進(jìn)行單因素分析，單因素分析提示有統(tǒng)計學(xué)意義的數(shù)據(jù)資料進(jìn)一步通過二元Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，結(jié)果用OR和95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 病例資料2014年4月～2018年12月有MDR-Ab顱內(nèi)感染報告病例43例，非MDR-Ab感染病例報告33例。MDR-Ab組與非MDR-Ab組年齡分別為11～68(48.23±12.97)歲、15～69(45.76±13.07)歲。2組患者在年齡、性別、原發(fā)病(腦外傷、腦腫瘤、腦膿腫、顱內(nèi)動脈瘤)、基礎(chǔ)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),其臨床資料具有可比性。見表1。

表1 Ab顱內(nèi)感染MDR組與非MDR組的基本特征[n(%)]

2.2 單因素分析結(jié)果對MDR-Ab顱內(nèi)感染耐藥性進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)：住院時間、ICU住院、合并肺部感染、CSF漏、CSF引流不通暢、感染Ab前使用抗生素、手術(shù)后使用激素、腰大池引流均為MDR-Ab顱內(nèi)感染耐藥的危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 Logistic多因素分析結(jié)果將單因素分析結(jié)果中有顯著性差異危險因素：住院時間、ICU住院、合并肺部感染、腦脊液漏、腦脊液引流不通暢、感染Ab前使用抗生素、手術(shù)后使用激素、腰大池引流進(jìn)行二元Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)住院時間、ICU住院、腦脊液引流不通暢，感染Ab前使用抗生素均為MDR-Ab顱內(nèi)感染產(chǎn)生耐藥的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 多藥耐藥鮑曼不動桿菌桿菌顱內(nèi)感染感染危險單因素分析

3 討論

非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中的Ab是廣泛存在于人群、醫(yī)院的一種條件致病菌，因Ab能產(chǎn)生碳青霉烯酶、使抗生素作用靶目標(biāo)變異、外排泵基因的作用、Ab生物膜的形成等耐藥機制，至Ab具有顯著的獲得耐藥能力[10]。目前MDR-Ab顱內(nèi)感染選藥困難，新抗菌藥物研發(fā)進(jìn)展緩慢且耐藥率高，一旦顱內(nèi)存在MDR-Ab感染，致死率極高，將花費大量的人力物力。因此研究其耐藥性的危險因素在臨床上具有重要意義。

本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)住院時間、ICU住院治療、CSF引流不通暢、感染Ab前使用抗生素是患者Ab感染耐藥的獨立危險因素。長時間住院增加與醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院環(huán)境(空氣、床單、被套、醫(yī)療器械等)、其他患者的接觸概率；相關(guān)研究[11]發(fā)現(xiàn)Ab廣泛定植于醫(yī)院環(huán)境，是院內(nèi)獲得性感染重要條件致病菌，醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療器械表面及床單被套均可檢測出Ab；El-Shazly et al[12]的研究也證實Ab是通過醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械相關(guān)醫(yī)源性因素接觸性傳播。而ICU住院患者病情危重、機體免疫力差，進(jìn)行侵襲性操作機率增多；同時ICU病房本身也是Ab感染的重災(zāi)區(qū)，Uwingabiye et al[13]的研究也發(fā)現(xiàn)這一危險因素。有關(guān)文獻(xiàn)[14]報道CSF引流通暢是有效控制顱內(nèi)感染的必要條件，CSF中富含細(xì)胞生長的必需成分，但引流不通暢時易致有害物質(zhì)及細(xì)菌的大量蓄積而使Ab生存環(huán)境改變，環(huán)境改變易誘發(fā)細(xì)菌生物被膜的形成而產(chǎn)生耐藥；神經(jīng)外科Ab感染患者行手術(shù)治療且存在血腦屏障破壞，同時亦難以清除顱內(nèi)Ab，在相關(guān)抗菌藥物的選擇性壓力下，誘導(dǎo)Ab通過上述耐藥機制誘導(dǎo)Ab產(chǎn)生耐藥性[15]；本研究顯示發(fā)病前使用抗菌藥物很容易產(chǎn)生耐藥性。住院時間、ICU住院、CSF引流不通暢、感染Ab前使用抗生素為本實驗中顯示的Ab耐藥性產(chǎn)生的獨立危險因素。

表3 MDR-Ab顱內(nèi)感染感染危險多因素分析