Ⅰ期運動康復對冠狀動脈旁路移植術后病人生活質量的影響

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是治療冠狀動脈多支血管病變的一個重要方法，是一個復雜的心臟手術，在很多方面改變病人的生理功能[1]。心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)是一種綜合的長期性的服務，包括醫療評估(medical evaluation)、運動處方(prescriptive exercise)、相關危險因素(related risk factor)、健康教育(education)及咨詢(counseling)、行為干預(behavioral interventions)[2]。運動是心臟康復的一個環節和手段，CABG術后病人是心臟康復的主要人群。既往研究已經證明，對冠心病血管重建后的心臟康復并不會增加死亡率和心血管事件，反而會顯著減少心血管事件發生率[3]。近年來，有關CABG術后運動康復的研究較多，但沒有統一的運動康復的方案作為指導。本研究采用Ⅰ期心臟運動康復治療，并運用6 min步行試驗(6MWD)、生活質量評分量表比較CABG術后病人生活質量的變化，從而制定出一套適合臨床的運動康復方法，以期改善術后病人心臟功能水平，提高生活質量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年11月—2017年6月行CABG術的病人44例，其中男28例，女16例。納入標準：①存在明確冠狀動脈搭橋手術指證，紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；②均由同一手術醫生進行冠狀動脈搭橋手術；③無合并嚴重呼吸、肝、腎系統疾病或存在運動障礙，無認知障礙；④未合并胸部外傷、腫瘤、膽囊結石、消化道潰瘍等，無既往開胸手術史；⑤年齡<80歲；⑥經病人知情同意并簽署知情同意書，自愿主動配合醫護人員進行康復訓練。采用非同期對照的方法將病人分為試驗組(23例)與對照組(21例)。兩組年齡、體質指數( BMI)、NYHA分級、術后重癥監護室(ICU)住院時間、機械通氣時間、性別、吸煙史、高血壓史、冠心病史、糖尿病史等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法 對照組病人均給予CABG術后常規護理，試驗組除實施常規護理措施外，同時予以運動康復訓練。試驗組病人術后運動康復方案是根據國內外康復指南[4-6]結合文獻研究[7]、冠狀動脈搭橋術后病人運動康復需求的質性研究，經兩輪15名專家咨詢最終構建出一套CABG術后病人綜合運動康復方案。詳見表2。運動強度及運動時間主要根據個人自感勞累程度(RPE，Brog 評分)、美國運動醫學會推薦的代謝當量(METs)、談話實驗(talk test)決定。康復活動前要求病人生命體征平穩，無胸悶、胸痛、氣促、心悸等不適主訴。

表2 CABG術后病人Ⅰ期運動康復方案

1.3 觀察指標 病人均于術后7 d、3個月行6 min步行試驗及生活質量的評定，具體方法如下。

1.3.1 6MWD 根據美國胸科學會的方案[8]，選擇安靜、通風、溫度適宜的心臟外科病房標有50 m記號的直線走廊，走廊兩端各放一把椅子，備病人休息。病人由起點開始以自定速度步行，盡可能在6 min內行進較大距離。全程佩戴遠程遙測監測儀，監測病人心律、心率。實驗前后對病人的心律、心率、血氧飽和度、血壓進行監測；備有硝酸甘油等搶救藥品。

1.3.2 健康調查簡表(the MOS item short form health survey，SF-36) 本研究應用浙江大學醫學院社會醫學教研室翻譯的SF-36中文版[9]，量表包括36個條目，了解病人的生理功能(physical functioning，PF)、生理職能(role physical，RP)、身體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康情況(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社會功能(social，SF)、情感職能(role motional，RE)、精神健康(mental health，MH)，對病人健康狀態進行評價。多篇研究心臟術后病人生活質量的文獻均使用SF-36量表作為評價工具[10-11]。SF-36量表是生活質量測評的金標準，信效度好，Cronbach′s α為0.74～0.92[12]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 版統計學軟件包進行數據分析。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后6MWD、住院天數、住院費用比較 術后7 d、3個月，試驗組6MWD明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05 )。試驗組住院天數明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組住院費用明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數 6MWD(m) 術后7 d術后3個月住院天數(d)住院費用(元)對照組21175.24±68.24409.29±110.5910.05±2.65121 781.82±13 857.27試驗組23263.91±74.89508.04±122.718.13±1.96108 780.31±25 451.20t值-4.092-2.7942.7412.076P 0.000 0.0080.0090.044

2.2 兩組治療后SF-36評分比較 術后1個月，試驗組PF、RE、GH、VT評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組RP、BP、SF、MH評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，試驗組PF、RP、VT、SF、RE評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組BP、GH、MH評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組SF-36評分比較(±s) 單位：分

2.3 試驗組步行實驗前后心率、血壓比較 運動前后收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

時間例數收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)心率(次/min)運動前23136.30±16.4281.00±8.3090.04±13.60運動后23137.21±16.9780.83±8.6091.26±10.69t值-0.4640.134-0.826P 0.6470.895 0.418

注：1 mmHg=0.133 kPa。

3 討 論

Ⅰ期心臟康復是指病人發生心臟疾病后早期在住院期間開展的心臟康復治療，主要內容包括康復評估、運動處方、心血管危險因素控制、疾病相關教育、心理咨詢以及長期用藥指導[13]。一項國內的質性訪談顯示心臟康復在臨床開展并不樂觀，一方面國內的心臟康復項目開展不足，另一方面主要與病人對于心臟事件再發擔憂較大、維持不健康的生活習慣、依從性差等許多因素相關[14]。病人及醫務人員均應認識運動康復對CABG病人的積極意義。

3.1 運動康復能安全有效地促進CABG術后病人的康復 CABG術對病人的身心都是一種創傷和應激，為了幫助病人盡快恢復，術后早期功能鍛煉是必不可少的。但CABG術后病人因留置管道多、活動無耐力、傷口疼痛、擔心運動增加心臟負擔等原因而選擇臥床休息，拒絕早期運動康復。但多項研究表明，CABG病人術后Ⅰ期心臟康復訓練能增加峰值耗氧量、改善心肺功能、提高生活質量[15-19]。據文獻報道，運動康復能增加心臟每搏量并伴有最高攝氧量增加；增強毛細血管床及氧的利用能力；有改善高血壓、使高密度脂蛋白增高、減少體脂肪、消除不安及抑郁等作用[20]。早期運動康復訓練可以改善CABG術后病人循環系統機能，促進冠狀動脈側支循環形成；提高心肌供血和貯血能力，提高心臟利用氧氣的能力，降低心肌耗氧量；改善冠狀動脈擴張能力，保障冠狀動脈旁路通暢[21]。運動康復的關節訓練及步行訓練的過程中隨著體位的改變、肢體的活動及肌肉的收縮放松，能促進靜脈及淋巴回流，加強組織供血供氧，有利于“橋”血管的通暢，減少血栓風險，降低并發癥的發生率。本研究顯示，術后早期的運動康復訓練能有效提高病人的6 min步行距離和生活質量，同時減少了病人的住院天數及住院費用；且運動前后心率、血壓比較均顯示運動康復是安全可靠的。運動康復在加速病人康復的同時也減少了病人及社會的經濟負擔，達到雙贏的效果。

3.2 運動康復能提高CABG術后病人的運動耐力 6 MWD測試是一個簡單可行的測試，是檢查功能鍛煉對心臟康復人群效果可靠有效的措施。Beatty等[22]對769例穩定型心絞痛病人進行為期8年的跟蹤發現，6MWD能預測穩定型心絞痛病人的心血管事件。6MWD與心力衰竭、心肌梗死和死亡的發生率有關，獨立于傳統心血管疾病危險因素和心臟病標志物嚴重程度。6MWD的測量可以作為一個簡單的工具來監控運動能力和激勵病人達到適當的身體活動水平。

以往的研究顯示，對于CABG術后病人，通過提高病人的運動耐力水平可以改善病人的6MWD[19，23-24]。本研究根據病人的心功能分級、代謝當量、自覺勞累程度、心率、血壓等生理指標，采取術后早期有氧運動方案，針對CABG術后病人Ⅰ期康復進行訓練。運用自覺勞累評分、運動當量評價病人的運動強度，確保了運動安全性。本研究結果顯示，試驗組病人術后7 d及術后3個月的6MWD均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。說明術后Ⅰ期運動康復可以加速CABG術后病人的早期恢復，運動能改善病人的體能，減少并發癥的發生。同時本研究結果也表明運動對于心臟病人是安全的。本研究結果還顯示，病人步行試驗前后的血壓及心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，且參與康復訓練病人均未出現胸悶、胸痛、氣促、出汗等不適癥狀。本研究結果與朱佳琪等[25]的研究結果是一致的。

3.3 運動康復能提高CABG術后病人的生活質量 生活質量的評定結果反映了病人對于治療康復的效果，對后續的康復具有指導作用并影響整體治療方案設計，被認為是心臟康復療效的可靠指標[26]。Nilsson等[27]對慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ級)病人使用高強度有氧間歇訓練方案，包括每周有氧舞蹈訓練，每次訓練持續50 min(包括熱身和冷卻的時間)，訓練連續4個月。結果顯示試驗組生活質量明顯高于對照組(P<0.05)。Arthur等[28]對249例擇期行CABG術的病人進行干預，術前行1周兩次的運動訓練及健康教育，術后再進行早期康復訓練，結果試驗組病人生活質量提高。本研究結果顯示，試驗組病人術后1個月PF、GH、VT、RE及術后3個月PF、RP、VT、SF、RE評分均高于對照組，提示術后早期的運動康復對于病人生活質量改善的持久性。

運動康復作為心臟康復的一部分，已經被很多研究證明其有效性。本研究表明，術后早期的運動康復訓練干預在CABG病人的康復中起到了積極的作用，能安全、有效地提高病人運動訓練耐受水平，加速手術后病人的快速康復，使病人增加疾病康復的信心，進而改善病人的生活質量。本研究證實，早期院內的運動康復干預有助于提高CABG術后病人的運動能力及改善病人的生活質量。醫護人員應結合病人的運動能力制定出科學合理的康復訓練計劃，協助病人早期康復，早日回歸社會。本研究局限性：本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，需要今后擴大樣本量延長隨訪以進一步比較各項指標來確定運動康復的效果，并在隨訪中進一步研究病人運動中心臟事件的風險。