針刺背俞穴干預(yù)慢性心力衰竭的臨床觀察及機(jī)制探討

從20世紀(jì)90年代以來，隨著對心力衰竭機(jī)制的不斷研究，逐步認(rèn)識到心力衰竭的發(fā)病主要與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活有關(guān)。其中以交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)為主。確定了以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/ 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑的金三角治療方案[1]，作為慢性心力衰竭的基礎(chǔ)治療，病人的生存率得到了提高，但仍有50%的心力衰竭病人在診斷5年內(nèi)死亡[2-4]。近年來，心力衰竭的藥物治療方面無突破性研究進(jìn)展，在非藥物治療中，器械治療方面的心臟移植、心臟再同步治療(CRT)、植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫儀(ICD)日趨成熟[1，5]，迷走神經(jīng)興奮植入器、脊髓神經(jīng)電刺激等技術(shù)的發(fā)展，為心力衰竭病人的治療帶來了更多的希望[6-7]。器械治療的有創(chuàng)性、復(fù)雜的技術(shù)要求及昂貴的費(fèi)用等因素，使得新的治療方案難以廣泛實(shí)施。因此，尋求經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、且可執(zhí)行性強(qiáng)的非藥物治療手段就顯得尤其重要。大量動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，脊髓神經(jīng)電刺激對心力衰竭有治療作用，尤其以胸段脊髓電刺激尤為明顯[8-10]。Lopshire等[11]在探索心力衰竭犬脊髓神經(jīng)電刺激的最佳位點(diǎn)和刺激強(qiáng)度時(shí)發(fā)現(xiàn)，90%閾值刺激強(qiáng)度作用于T4水平組，在降低心率、提高左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、減少室性心律失常發(fā)生率等方面表現(xiàn)最優(yōu)，且在停用電刺激5周后，仍可觀察到心率下降。研究發(fā)現(xiàn)，背俞穴的分布規(guī)律與脊神經(jīng)階段性分布特點(diǎn)大致吻合[12-14]。肺俞、厥陰俞、心俞分別位于第3、第4、第5胸椎棘突下，旁開1.5寸，與心交感神經(jīng)傳入神經(jīng)節(jié)前纖維起源位置相近。本研究以此為基礎(chǔ)，采用針刺背俞穴配合基礎(chǔ)西藥治療慢性心力衰竭，評價(jià)針刺背俞穴干預(yù)慢性心力衰竭病人的有效性，并探討其可能機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2016年9月住院及門診診斷為慢性心力衰竭的病人100例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組，每組50例。對照組，男23例，女27例；年齡40～82歲，平均65歲；冠心病23例，高血壓性心臟病12例，風(fēng)濕性心臟病6例，擴(kuò)張型心肌病5例，肺源性心臟病4例；心功能Ⅱ級14例，心功能Ⅲ級30例，心功能Ⅳ級6例。治療組，男26例，女24例；年齡43～83歲，平均66歲；冠心病25例，高血壓性心臟病9例，風(fēng)濕性心臟病7例，擴(kuò)張型心臟病6例，肺源性心臟病3例；心功能Ⅱ級12例，心功能Ⅲ級31例，心功能Ⅳ級7例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 心力衰竭診斷：參照Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)。心功能分級：參照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)。慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2013》。中醫(yī)心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<85歲；②符合冠心病或高血壓病所致慢性心力衰竭診斷；③心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；④與病人簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心肌梗死或伴有心源性休克、致命性心律失常；②嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；③肝、腎功能不全；④妊娠或哺乳期；⑤過敏體質(zhì)者；⑥合并精神疾病或不愿意配合治療的病人。

1.4 剔除及退出標(biāo)準(zhǔn) ①治療過程中出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥或病情加重的病人；②在治療過程中出現(xiàn)肝腎功能損害的病人；③符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但由于病人依從性差，未能配合治療或按時(shí)接受檢查者。

1.5 方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，常規(guī)給予呋塞米片、醛固酮受體拮抗劑、ACEI/ARB、擴(kuò)血管藥物、β受體阻滯劑、強(qiáng)心藥等治療。治療4周。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加針刺背俞穴(雙心俞、雙厥陰俞、雙肺俞)治療。病人取坐位，環(huán)球牌一次性無菌針灸針(規(guī)格0.35 mm×25 mm)，向上斜刺1.0～1.5 cm，以“得氣”為宜，并用G9805-C低頻電子脈沖治療儀用連續(xù)波，強(qiáng)度為2，電針時(shí)間20 min，每日1次。治療4周。

1.6 觀察指標(biāo) ①心功能指標(biāo)：觀察兩組病人治療前后LVEF、6 min步行距離變化。②心率變異性(HRV)：治療前后，各記錄1次動態(tài)心電圖全部正常竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全程相鄰R-R間期之差的均方根(rMSSD)、相鄰N-N間期超50 ms百分比(PNN50)，評估病人的HRV。

1.7 療效評定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[15]癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)，并計(jì)算治療前后癥狀總積分。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有改善，證候積分減少<30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善；加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少<0。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 治療組總有效率為88%，對照組總有效率為68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組療效比較

注：兩組總有效率比較，P<0.05。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較(見表2)

組別例數(shù)時(shí)間LVEF(%)6 min步行距離(m)治療組50治療前39.4±5.1287.9±59.3治療后46.6±6.8①419.6±79.8①對照組50治療前38.5±6.2285.6±63.1治療后43.7±6.9①②370.6±66.9①②

與本組治療前比較，①P<0.05；與治療組治療后比較，②P<0.05。

2.3 兩組HRV比較(見表3)

組別例數(shù)時(shí)間rMSSD(ms)PNN50(%)SDNN(ms)治療組50治療前26.10±5.308.18±5.8082.74±16.7治療后42.83±6.50①21.31±7.44①120.27±19.00①對照組50治療前25.85±6.808.09±6.2082.85±16.50治療后34.34±8.70①②14.09±6.30①②107.30±18.30①②

與本組治療前比較，①P<0.05；與治療組治療后比較，②P<0.05。

3 討 論

慢性心力衰竭見于各種疾病，尤其是心血管疾病的終末階段，以肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。心力衰竭時(shí)自主神經(jīng)功能紊亂，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性增強(qiáng)和迷走神經(jīng)活性降低[16]。在傳統(tǒng)的心力衰竭治療中，β受體阻滯劑因其抑制交感活性而可達(dá)到改善心室重構(gòu)的作用，而成為心力衰竭治療的重要部分。近年來，迷走神經(jīng)電刺激療法(VNS)作為增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性最直觀的措施之一，已成功地實(shí)現(xiàn)了從基礎(chǔ)到臨床的轉(zhuǎn)化，成為心力衰竭治療的熱點(diǎn)[17]。中醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭歸類于心衰病的范疇。最新研究顯示，針灸及運(yùn)動療法在心衰病的治療中取得了顯著的進(jìn)展[18]。背俞穴為臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，經(jīng)背腰部，流注轉(zhuǎn)輸于全身的重要樞紐。張介賓謂“五臟居于腹中，其脈氣俱出于足太陽經(jīng)，是為五臟之俞”“十二腧皆通于臟氣”。背俞穴與臟腑有著直接而緊密的聯(lián)系，針刺可直接調(diào)整臟腑功能的作用，可激活迷走神經(jīng)的抑制狀態(tài)[19]。實(shí)驗(yàn)研究表明，電針“心俞”能調(diào)整急性心肌缺血大鼠的自主神經(jīng)功能，有益于心功能的恢復(fù)，改善心肌缺血的狀態(tài)[20]。

本研究表明，治療后兩組6 min步行距離、LVEF較治療前均提高，治療組較對照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示針刺背俞穴可幫助慢性心力衰竭病人緩解癥狀，改善心功能，提高運(yùn)動耐力。

HRV反映竇房結(jié)在自主神經(jīng)作用下的瞬時(shí)變化[21]，實(shí)際上是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)交感活性與迷走活性的變化，是優(yōu)質(zhì)的無創(chuàng)性檢測自主神經(jīng)功能的客觀指標(biāo)。在HRV的時(shí)域指標(biāo)中，SDNN主要反映自主神經(jīng)總張力的大小及其對心率調(diào)控能力的大小；RMSSD和PNN50主要反映迷走神經(jīng)的張力大小。有研究表明，HRV指標(biāo)越低，提示心力衰竭越重，并認(rèn)為HRV指標(biāo)為評估慢性心力衰竭嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)[22-23]，提高HRV值可以改善預(yù)后[24]。本研究結(jié)果顯示，治療后，慢性心力衰竭病人HRV指標(biāo)均升高，治療組SDNN、rMSSD、PNN50升高更明顯，提示針刺背俞穴可調(diào)節(jié)心力衰竭自主神經(jīng)功能，興奮迷走神經(jīng)，而達(dá)到保護(hù)心力衰竭病人心功能的作用。

通過低強(qiáng)度電針刺激，興奮迷走神經(jīng)，達(dá)到干預(yù)心力衰竭的可能機(jī)制為以下幾個(gè)方面：①抗炎，近年來，大量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究顯示，神經(jīng)內(nèi)分泌激活的免疫和炎癥介質(zhì)參與了心力衰竭的發(fā)病過程，在其發(fā)生、發(fā)展的過程中起著重要作用[25]。慢性心力衰竭狀態(tài)下，迷走神經(jīng)是炎癥反應(yīng)的主要參與者，研究顯示，電流刺激迷走神經(jīng)，可以“沖擊”脾臟中的免疫系統(tǒng)，抑制腫瘤壞死因子的合成及炎癥反應(yīng)[26]。動物實(shí)驗(yàn)研究顯示，短暫的一次電流刺激，可產(chǎn)生長時(shí)間的抑制炎癥的效果[27]。②阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，針刺可以降低血漿中血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮水平，從發(fā)病機(jī)制上阻斷心力衰竭的進(jìn)展，產(chǎn)生治療心力衰竭的效果[28]。③針刺可以升高一氧化氮(NO)，改善心肌重構(gòu)。吳松等[29]研究發(fā)現(xiàn)電針“內(nèi)關(guān)”可以明顯抑制心肌肥厚，其抗心肌肥厚的作用可能是通過升高NO來實(shí)現(xiàn)的。

綜上所述，針刺背俞穴聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療慢性心力衰竭，能顯著改善病人臨床癥狀，提高HRV，達(dá)到提高病人生活質(zhì)量的目的。針刺背俞穴為外治法，可有效避免β受體阻滯劑所帶來的不良反應(yīng)及禁忌證，可作為慢性心力衰竭治療的重要補(bǔ)充。其作用機(jī)制考慮與興奮迷走神經(jīng)，從而激發(fā)抗炎及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)。本研究也存在一定的局限性，由于樣本數(shù)量受限，樣本收集區(qū)域有限，長期療效還有待進(jìn)一步觀察和深入研究。