連續性血液凈化對暴發性心肌炎病人血清炎癥細胞因子與血流動力學的影響

暴發性心肌炎(FM)是病毒性心肌炎的重癥表現，由病毒入侵機體心臟而引發心肌炎型病變所致，具有起病急、病情進展迅猛等特點，常伴有心力衰竭、心源性休克、心律失常等嚴重血流動力學障礙，嚴重危害病人的生命安全[1]。目前，FM主要的治療方法為對癥治療緩解病人臨床癥狀并降低死亡風險，但仍有部分病人未能有效改善炎癥和血流動力學而導致療效欠佳，故如何有效提高FM 療效是人們關注的重點和熱點[2]。 連續性血液凈化是臨床上常用的一種血液透析療法，具有清除體內排泄物、各類毒素廢物、炎性介質等作用，有利于改善機體血流動力學，但目前關于其在FM治療中應用的報道較少[3]。 本研究通過對FM病人在對癥治療基礎上給予連續性血液凈化治療，探討其對病人血清炎癥細胞因子與血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2018年1月本院收治的FM病人80例。納入標準：經臨床癥狀、病史、實驗室、影像學、心動圖等檢查為病毒性FM；有不同程度的頭痛、發熱、嘔吐、心悸、抽搐、呼吸困難、面色蒼白等癥狀；無精神病病史；病人家屬簽署知情同意書。排除標準：有風濕性心臟病、心肌病、先天性心臟病；有惡性腫瘤；有腦、胃、腎等嚴重性疾病；就診前1個月有抗炎、抗凝、免疫、激素等治療史。本研究已經我院倫理委員會審批且通過，依據隨機數字表法分為凈化組和常規組，每組40例。凈化組，年齡3～14歲；病程6 h至6 d；心率78～143次/min；平均動脈壓82～138 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規組：年齡3～14歲；病程5 h至6 d；心率76～145次/min；平均動脈壓80～140 mmHg。兩組性別、年齡、病程、心率、平均動脈壓、合并疾病情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標準 參照《病毒性心肌炎診斷標準》[4]，病情進展迅速、短期內出現嚴重血流動力學改變，毛細血管再充盈時間延長≥3倍，血壓下降<同年齡組第5個百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個標準差以下或需用血管活性藥物維持，心動過速>同年齡組心率正常值2個標準差以上(無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激)或不可解釋的持續性減慢>0.5 h。

1.3 方法 凈化組給予常規對癥治療，即主要包括鎮靜、吸氧(3 L/min)、利尿、強心、糾正酸中毒、擴血管、抗生素、能量合劑(300 mL 5%葡萄糖、30 mg三磷酸腺苷、50 U輔酶A、2 g維生素C)、極化液(300 mL 20%葡萄糖、200 mL 5%葡萄糖溶液、8 mL 10%氯化鉀、50 mL二磷酸果糖、5 mL 20%硫酸鎂、0.5 g肌苷、輔酶Q10)靜脈輸注等[5]治療，連續14 d；并給予連續性血液凈化，即采用經股靜脈留置單針雙(單)腔導管建立體外循環，應用百特金寶Prismaflex連續性血液凈化機管路(M60)，連續性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)/連續性靜-靜脈血濾(CVVH)治療模式，參數為血流速度3～5 mL/kg、置換液速度30～50 mL/(kg·h)、透析液速度5～50 mL/(kg·h)、持續泵注肝素10～20 U/(kg·h)，并控制活化凝血時間在160～180 s或活化部分凝血活酶時間在60～80 s，治療初期血管活性藥物維持循環，適當應用膠體液提升有效體循環容量，期間密切監測病情變化，當心臟功能基本恢復、血流動力學相對平穩時可停止治療。常規組給予常規對癥治療，方法同凈化組，但不給予連續性血液凈化治療。

1.4 觀察指標 比較兩組炎癥細胞因子、血流動力學、心肌損傷、治療療效。①炎癥細胞因子：于治療前、治療結束后抽取外周靜脈血3 mL置入無菌試管中，分離血清(3 000 r/min、離心半徑8.5 cm、10 min)后，采用酶聯免疫吸附法檢測高敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，試劑盒均購自上海浩然生物技術有限公司。②血流動力學：于治療前、治療結束后采用日產TOSHIBA-140A型2D-CFM儀(探頭頻率2.5 MHz和3.75 MHz)檢測心輸出量(CO)、心臟指數(CI)、射血分數(EF)。③心肌損傷指標：于治療前、治療結束后抽取外周靜脈血3 mL置入無菌試管中，采用上海亦揚醫療器械有限公司的羅氏Cobas h 232心肌酶檢測儀檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)。④治療療效[6]：治療結束后臨床癥狀基本消失、各項檢查結果基本正常為顯效，臨床癥狀、各項檢查結果明顯改善為有效，臨床癥狀、各項檢查結果無明顯好轉或病情加重為無效，有效率=(顯效+有效)/總例數×100%，并記錄住院期間死亡情況。

2 結 果

2.1 兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較 凈化組和常規組治療前hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯低于治療前(P<0.05)；凈化組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α明顯低于常規組，差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

組別例數 hs-CRP(mg/L) 治療前治療后 IL-6(pg/mL) 治療前治療后 TNF-α(ng/mL) 治療前治療后常規組4056.02±5.7133.32±3.64①122.33±16.9183.12±8.46①332.09±40.53141.57±15.61①凈化組4055.88±5.7620.66±2.26①126.54±16.5460.54±6.99①332.15±40.52101.01±11.32①t值0.3679.241-0.5576.287-0.21513.237P0.8550.000 0.6120.000 0.8920.000

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.2 兩組CO、CI、EF比較 凈化組和常規組CO、CI、EF治療前比較，差異無統計學意義(P均>0.05)；兩組治療后CO、CI、EF均明顯高于治療前(P<0.05)；凈化組治療后CO、CI、EF明顯高于常規組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

組別例數 CO(L/min) 治療前治療后 CI[L/(min·m2)] 治療前治療后 EF(%) 治療前治療后常規組401.56±0.222.30±0.35①2.40±0.383.06±0.42①40.12±4.1258.14±6.01①凈化組401.54±0.203.01±0.41①2.38±0.363.96±0.48①40.02±4.0866.12±6.82①t值0.425-8.3300.242-8.9240.088-26.425P0.672 0.0000.809 0.0000.930 0.000

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.3 兩組CK-MB、cTnT、cTnI比較 凈化組和常規組治療前CK-MB、cTnT、cTnI比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療后CK-MB、cTnT、cTnI明顯低于治療前(P<0.05)；凈化組治療后CK-MB、cTnT、cTnI明顯低于常規組(P<0.01)。詳見表4。

組別例數 CK-MB(U/L) 治療前治療后 cTnT(ng/L) 治療前治療后 cTnI(ng/L) 治療前治療后常規組4037.11±4.4116.87±2.43①67.98±7.4326.45±3.05①54.01±5.5630.32±3.21①凈化組4036.74±4.3610.32±2.16①68.76±7.5218.02±2.36①54.42±5.6122.45±2.34①t值0.37712.7420.46713.8250.32812.530P0.7070.0000.6420.0000.7440.000

與本組治療前比較，①P<0.05。

2.4 兩組療效比較 凈化組治療總有效率明顯高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)；凈化組死亡率低于常規組，但差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組療效比較 單位：例(%)

3 討 論

FM多由各種病毒感染而引起的廣泛的、嚴重的心肌細胞炎癥損害，病毒入侵心臟后引起免疫反應而介導心肌組織的免疫炎癥反應，尤其使多種炎癥因子分泌增多而造成心肌的炎癥損傷，導致心肌功能受損，心臟血流動力學障礙，若未能及時救治，可在幾小時內死亡，尤其是伴有心力衰竭、心源性休克、心律失常等，則會使治療難度顯著提高，增加死亡風險[7-8]。

目前，FM尚無特效的治療手段，主要依靠對癥治療，可有效控制病情的進展并降低死亡風險，但其臨床起效慢、治療效果一般，難以快速有效地穩定心臟的血流動力學和減輕心肌免疫炎癥損傷，從而導致病人的預后欠佳[9]。而近年來國內外相關研究顯示，機械循環輔助治療可有效提高FM的治療療效，有利于改善病人的預后[10-11]。而連續性血液凈化已被廣泛應用在國內危重疾病治療中，其中治療模式CVVHDF/CVVH是危重癥病人重要的搶救措施之一，可通過將體內血液引流至體外一個由無數根空心纖維組成的透析器中并利用彌散/對流進行物質交換，具有連續、緩慢、等滲地清除水和溶質中毒素物質的作用[12-13]。而相關研究表明，在多種危重疾病治療中，通過連續性血液凈化可有效清除體內過多水分、代謝廢物、毒物及各種細胞因子、炎性介質，有利于維持機體正常心排量以改善組織灌注、穩定血流動力學，從而起到改善機體心功能的作用[14-15]。

此外，多項研究結果顯示，hs-CRP、IL-6、TNF-α均具有介導、參與機體炎癥反應的炎癥因子，可引起機體多組織、器官的炎癥損傷，三者水平可作為評估FM炎癥狀態的參考指標[16-17]。 CO是指左心室或右心室每分鐘泵出的血液量，CI是將由心臟泵出的血容量除以體表面積得出的數值，EF是指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，三者是常用的心臟血流動力學指標[18-19]。同時，CK-MB、cTnT、cTnI則是臨床常用的心功能狀態標志物，在心肌損傷時可被大量釋放至血液中，因此三者水平是評估FM心肌損傷的重要指標[20-21]。

本研究結果顯示，凈化組和常規組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、CK-MB、cTnT、cTnI明顯低于治療前，凈化組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、CK-MB、cTnT、cTnI明顯低于常規組，兩組治療后CO、CI、EF明顯高于治療前，凈化組治療后CO、CI、EF明顯高于常規組，表明連續性血液凈化能夠有效改善FM病人的血清炎癥細胞因子與血流動力學，有效減輕了病人的心肌損傷。這可能是由于在對癥治療中，在一定程度上改善了FM病人的臨床癥狀，起到了一定的治療作用。而本研究加用了連續性血液凈化治療后，可能由于其能夠在透析器內形成更良好的對流與膜吸附，進而從血液中將各類中、大分子高效分離轉移并實現大范圍濾過血液內毒素與雜質，尤其是有效清除了體內大量炎癥介質而減輕了心臟免疫炎癥損傷、阻斷了炎癥瀑布樣效應，并能夠有效維持機體正常心排量，改善了FM病人的組織灌注及穩定其心臟血流動力學，從而減輕了心肌損傷，有效改善了FM的臨床癥狀及心功能。同時，本研究中凈化組治療總有效率為85.00%，明顯高于常規組的60.00%，此結果與Honore等[22]研究結果基本一致，進一步說明了連續性血液凈化對FM治療療效的提高作用。而本研究中，凈化組死亡率為2.50%，低于常規組的7.50%，但差異無統計學意義，這可能與本研究納入的病例數較少有關，也可能與當前FM對癥治療技術良好而能夠有效降低病人死亡風險有關。因此，本研究認為在FM治療中，其關鍵在于早期客觀判斷FM的發生，一旦確診應及時行基礎治療以控制病人病情及降低其死亡風險，并建議早期應用連續性血液凈化治療，以進一步改善FM的生理病理損害而改善病人的預后。

綜上所述，連續性血液凈化可有效改善FM病人血清炎癥細胞因子與血流動力學，有利于減輕病人心肌損傷及提高其治療療效。