SLCO1B1 521 T>C/ApoE基因多態(tài)性對(duì)阿托伐他汀臨床應(yīng)用的研究

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)已經(jīng)成為全球疾病負(fù)擔(dān)最重的疾病之一，根據(jù)2015年中國心血管病報(bào)告，我國心血管病病人約2.9億人，每5個(gè)成年人中即有1人罹患心血管病[1]。以低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)或總膽固醇(TC)升高為特點(diǎn)的血脂異常是ASVCD重要的危險(xiǎn)因素，因此，國內(nèi)外血脂異常防治指南均提倡以降低血LDL-C水平來防控ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。降低LDL-C水平，可顯著減少ASCVD 的發(fā)病及死亡危險(xiǎn)[2]。我國《中國成人血脂指南 (2016年修訂版)》仍然推薦LDL-C為首要的干預(yù)靶點(diǎn)[3]。我國成人血脂異常總體患病率高達(dá)40.40%，這樣，我國將有約5億人需要服用他汀降脂[4]。但由于他汀藥物肌毒性副作用及療效的個(gè)體差異問題導(dǎo)致病人對(duì)他汀處方的非依從率達(dá)到50%[5]，從而增加了很多心血管病臨床事件的發(fā)生。

SLCO1B1和載脂蛋白E(Apolipoprotein E，ApoE)是人體內(nèi)影響他汀類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的兩個(gè)重要基因。SLCO1B1基因編碼的陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽(OATP1B1)是分布在肝細(xì)胞膜上的一種主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)體，負(fù)責(zé)肝臟攝取他汀藥物，但SLCO1B1的單核苷酸多態(tài)性可引起OATP1B1的某些氨基酸改變及轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能發(fā)生改變，對(duì)他汀類藥物的血漿及肝臟濃度影響較大，進(jìn)而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]，尤其以521 T>C位點(diǎn)的變化與他汀類藥物相關(guān)的肌病不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性強(qiáng)相關(guān)[7]，SLCO1B1 521 T>C多態(tài)性導(dǎo)致出現(xiàn)3種基因型：521TT(野生型純合子)、521TC(突變型雜合子)和521CC(突變型純合子)。Link等[8-9]的研究顯示攜帶521C等位基因的病人應(yīng)用阿托伐他汀鈣片、西立伐他汀時(shí)肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。為降低他汀類藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床上根據(jù)SLCO1B1基因型選擇他汀類藥物進(jìn)行治療。

ApoE是一種存在于乳糜微粒和中間密度脂蛋白中的載脂蛋白，主要由肝臟和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，通過與LDL受體結(jié)合調(diào)節(jié)體內(nèi)的血脂水平。人類ApoE基因位于19號(hào)染色體19q13.2，ApoE具有顯著遺傳多態(tài)性，該基因的兩個(gè)功能性SNP rs429358(c.388T>C，Cys130Arg)和rs7412(c.526C>T，Arg176Cys)構(gòu)成3種單倍型，分別是E2(rs429358T-rs7412T)、E3(rs429358T-rs7412C)、E4(rs429358C-rs7412C)。由3種單倍型構(gòu)成6種不同的基因型(E2/E2、E3/E3、E4/E4、E2/E3、E2/E4和E3/E4)，其各基因型與冠心病嚴(yán)重程度及血脂代謝水平有較密切的關(guān)系[10]，并對(duì)他汀類藥物的調(diào)脂療效產(chǎn)生不同的反應(yīng)，其基因多態(tài)性是他汀類藥物調(diào)脂療效個(gè)體化差異的標(biāo)記物之一[11]，目前美國食品藥品管理局(FDA)已將ApoE2列為普伐他汀藥物反應(yīng)相關(guān)的生物標(biāo)記，基因型為ApoE E2/E2的高血脂癥病人普伐他汀的降脂療效更好。本研究探索SLCO1B1 521 T>C和ApoE基因多態(tài)性對(duì)阿托伐他汀鈣片降脂療效和安全性的影響，旨在提高病人他汀服用依從性，為阿托伐他汀鈣片臨床個(gè)體化用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 主要材料與儀器 阿托伐他鈣汀片(輝瑞公司，規(guī)格：每片20 mg，商品名：立普妥)，人血液基因組提取試劑盒(天根生化科技有限公司)，SLCO1B1 521 T>C和ApoE基因分型檢測(cè)試劑盒(PCR-熒光探針法)(武漢友芝友醫(yī)療科技有限公司)，ABI7500熒光定量PCR儀，貝克曼庫爾特AU5800系列全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)。

1.2 方法

1.2.1 研究對(duì)象 選取2015年9月—2016年12月山西省心血管病醫(yī)院心內(nèi)科口服阿托伐他汀鈣片病人160例，年齡(60.5±8.4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肝腎功能不全病人；②入院前已較長(zhǎng)時(shí)間(>1個(gè)月)應(yīng)用他汀降脂治療者；③聯(lián)合用藥(如他汀聯(lián)合貝特或依折麥布)降脂的病人。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì) 檢測(cè)受試者SLCO1B1 521 T>C、ApoE的基因多態(tài)性；所有受試者口服阿托伐他汀鈣片40 mg進(jìn)行降脂治療，每晚1次，連續(xù)服用8周。用藥前及用藥8周后分別采集空腹靜脈血，乙二胺四乙酸鹽(EDTA)抗凝血進(jìn)行基因型測(cè)定；促凝血分離血清，檢測(cè)三酰甘油(TG)、TC、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a(Lpa)、LDL-C水平，依據(jù)LDL-C水平變化率評(píng)價(jià)不同基因型組降脂療效；治療期內(nèi)隨訪肌痛等不良反應(yīng)。

1.2.3 SLCO1B1 521 T>C及ApoE基因型測(cè)定 取病人EDTA抗凝靜脈血約2 mL，采用北京天根生化科技有限公司的血液基因組提取試劑盒，提取外周血基因組DNA；采用武漢友芝友醫(yī)療科技有限公司的人類SLCO1B1和ApoE基因檢測(cè)試劑盒(熒光素FAM、VIC標(biāo)記探針)進(jìn)行基因分型檢測(cè)。RT-PCR步驟：首先尿嘧啶-N-糖基化酶(UNG) 37 ℃預(yù)處理10 min以杜絕污染，然后95 ℃預(yù)變性5 min，PCR循環(huán)為95 ℃、15 s，然后60 ℃、60 s，共40個(gè)循環(huán)，采集熒光信號(hào)。

2 結(jié) 果

2.1 SLCO1B1 521 T>C 和ApoE的基因型分析 SLCO1B1 521 T>C基因型分布為TT 70.6%，TC 24.4%，CC 5.0%；ApoE基因型分布為E3/E3 64.4 %，E2/E3 16.9%，E3/E4 16.3%，E4/E4 1.2%，E2/E4 1.2%，未見E2/E2。各基因型詳見表1。

表1 SLCO1B1與ApoE基因型的分布(n=160) 單位：例(%)

2.2 阿托伐他汀鈣片治療后ApoE各基因型組LDL-C水平比較 服用藥物8周后，阿托伐他汀鈣片對(duì)E2/E3基因型LDL-C水平降低作用最強(qiáng)，對(duì)E3/E4基因型LDL-C水平降低作用最弱，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

基因型例數(shù)治療前(mmol/L)治療8周后(mmol/L)LDL-C 變化率(%)E2/E327 2.15±0.801.60±0.8425.60±3.50E3/E3103 2.48±0.712.15±0.8313.30±5.70E3/E4264.34±0.783.98±0.908.30±3.10P<0.05

2.3 阿托伐他汀鈣片治療后SLCO1B1 521 T>C各基因型組肌痛發(fā)生率比較 服用藥物8周后，160例病人中，有12例(7.5%)出現(xiàn)他汀相關(guān)性肌病不良反應(yīng)，表現(xiàn)為肌痛。其中TT、TC、CC基因組的肌痛發(fā)生率分別為2.7%、17.9%和25.0%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，表明3種基因型肌病不良反應(yīng)的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表3。

表3 阿托伐他汀鈣片治療后SLCO1B1 521 T>C各基因型組肌痛發(fā)生率比較

3 討 論

阿托伐他汀作為國家基本用藥目錄的化學(xué)調(diào)脂藥，由于其強(qiáng)效降脂作用現(xiàn)已成為臨床降脂的一線藥物，被廣泛用于高脂血癥、高血壓和冠心病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防。由于其用藥劑量范圍波動(dòng)較大，為20～80 mg/d，且阿托伐他汀鈣片的脂溶性特征，使得其體內(nèi)代謝過程復(fù)雜，病人個(gè)體化用藥劑量不易掌握。

研究表明SLCO1B1 521 T>C多態(tài)性與阿托伐他汀的血藥濃度等藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)呈現(xiàn)的個(gè)體差異密切相關(guān)，而阿托伐他汀血藥濃度越高發(fā)生肌病、橫紋肌溶解癥等副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，SLCO1B1 521 TC雜合子病人使用他汀類藥物治療發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍，而SLCO1B1 521 CC純合子病人使用他汀類藥物治療發(fā)生肌病的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍[12]，且降LDL-C的能力降低。他汀類藥物引起的肌病，目前較為公認(rèn)的治療是降低藥物劑量、大小劑量交替、改用半衰期較長(zhǎng)的他汀類藥物每周2次給藥等，因此，原國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南(試行)》建議根據(jù)SLCO1B1 521 T>C基因型選擇阿托伐他汀的最大劑量：521 TT型80 mg/d，521 TC型40 mg/d，521 CC型20 mg/d[13]。本研究統(tǒng)計(jì)SLCO1B1 521 T>C基因型分布頻率，野生純合子TT為70.6%，突變雜合子TC為24.4%，突變純合子CC為5%；研究過程中隨訪了受試者用藥期間(8周)肌病不良反應(yīng)(臨床表現(xiàn)為肌痛)的發(fā)生頻率，TT、TC、CC 3種基因型肌痛的發(fā)生頻率分別為2.7%、17.9%和25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，因此推測(cè)SLCO1B1 521 T>C多態(tài)性與阿托伐他汀鈣片的肌病不良反應(yīng)的個(gè)體差異相關(guān)。據(jù)報(bào)道TC、CC基因型發(fā)生肌病不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)分別增加4倍和17倍[14]，所以監(jiān)測(cè)SLCO1B1 521 T>C的基因多態(tài)性將有助于預(yù)測(cè)阿托伐他汀發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性，并及調(diào)整藥物時(shí)劑量，同時(shí)注意不同藥物間的相互作用。

有研究發(fā)現(xiàn)，ApoE基因型與TC變化無關(guān)，與他汀類藥物降低LDL-C療效有關(guān)[15]，所以本研究統(tǒng)計(jì)了ApoE基因型分布頻率分別為E3/E3 64.4%，E2/E3 16.9%，E3/E4 16.3%，E4/E4 1.2%，E2/E4 1.2%；口服阿托伐他汀鈣片(20 mg)治療8周后，3種基因型LDL-C水平下降差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以E2/E3下降最明顯，E3/E3下降幅度居中，E3/E4下降幅度最小(因E4/E4、E2/E4例數(shù)太少，未做統(tǒng)計(jì))，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，推測(cè)ApoE基因多態(tài)性與阿托伐他汀鈣片降低LDL-C水平的作用有關(guān)，監(jiān)測(cè)ApoE基因多態(tài)性有助于預(yù)測(cè)阿托伐他汀鈣片的療效，對(duì)于攜帶E4等位基因的人群，可以采用依折麥布和他汀類藥物聯(lián)合用藥的方式加強(qiáng)降脂療效。

在我國SLCO1B1 521 T>C和ApoE基因已被列入《藥物代謝酶和藥物作用靶點(diǎn)基因檢測(cè)技術(shù)指南(試行)》的檢查項(xiàng)目，分別從他汀類藥物相關(guān)肌病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和療效方面指導(dǎo)臨床他汀類藥物的使用。作為一線降脂的他汀類藥物，阿托伐他汀的處方依從性從降脂治療獲益的角度來說，長(zhǎng)期堅(jiān)持治療是最為重要的，提前通過基因型來預(yù)測(cè)毒副作用和降脂療效，有利于與病人進(jìn)行有效交流，提高病人服用降脂藥的依從性，減少臨床事件發(fā)生率，從而使病人真正獲益。

綜上所述，SLCO1B1 521 T>C/ApoE基因多態(tài)性與阿托伐他汀的不良反應(yīng)和降脂療效具有相關(guān)性。在臨床應(yīng)用中，二者聯(lián)合檢測(cè)可以幫助醫(yī)生拿到病人的“基因身份證”以進(jìn)行更有效的溝通，開具個(gè)性化的他汀類藥物處方，從而最大限度地避免肌病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高降脂療效，實(shí)現(xiàn)阿托伐他汀的個(gè)體化用藥。