原發性醛固酮增多癥與原發性高血壓糖脂代謝和尿酸水平的比較

流行病學研究顯示，近年來原發性醛固酮增多癥(primary aldosteronism，PA)的發生率明顯上升[1]。臨床上PA的發生能夠導致病人心血管臨床意外的發生，增加了病人遠期的病死風險[2]。過度的醛固酮釋放，能夠通過醛固酮受體的激活，影響脂質的代謝過程，導致體內脂蛋白代謝紊亂，并顯著增加低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol，TC)及三酰甘油(triglyceride，TG)的濃度；原發性的醛固酮的顯著釋放，還能夠導致體內血管內皮細胞損傷，加劇動脈血管內皮下泡沫細胞的沉積，促進粥樣斑塊的形成和血管狹窄；醛固酮系統的激活過度，能夠導致腎臟入球小動脈的持續性痙攣和腎臟組織的缺血性再灌注損傷，增加了尿蛋白的漏出[3]。部分研究者報道了PA病人體內血脂代謝紊亂和腎功能損傷情況[4]，但缺乏與原發性高血壓(essential hypertension，EH)的對比分析。為了進一步揭示PA的臨床病情特征，為臨床上PA病人的早期臨床干預提供參考，本研究選取2013年1月—2018年1月在我院治療的PA病人80例，探討PA病人血脂代謝紊亂和靶器官損害情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2018年1月在我院治療的PA病人80例(PA組)，同時按照性別、年齡(相差3歲內)、高血壓病程(相差2年內)進行匹配，選取EH病人80例(EH組)。納入標準：①PA病人符合臥位血漿醛固酮/腎素活性比值(ARR)>40和直立位ARR>25，同時卡托普利試驗和(或)靜脈鹽水負荷試驗顯示高醛固酮水平不受限制；原發性高血壓診斷符合高血壓病防治指南中的標準[5]；②病人及家屬知情同意。排除標準：①近2個月服用過受體阻斷劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑等藥物；②合并有感染、心功能不全、肝腎功能不全等疾病。PA組和EA組性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

1.2 方法 胰島素抵抗指數(homeostasis model assessment resistance index，HOMA-IR)計算方式：空腹血糖水平(FPG，mmol/L)×空腹胰島素水平(FINS，mU/L)/22.5。采集病人入院后靜脈血，離心后收集上清液，采用化學發光法檢測尿微量白蛋白排泄率(UAER)、糖基化血紅蛋白(HbA1c)水平，檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標儀，配套試劑盒購自羅氏檢測公司；采用全自動生化法檢測TG、TC、LDL-C、游離脂肪酸(FFA)、尿酸(UA)水平，配套試劑盒購自南京碧云天生物檢測公司。病人進行頸部血管超聲檢查，采用德國西門子公司生產的SEQ-520型超聲診斷儀器進行診斷，探頭頻率設置為10 MHz，沿著頸總動脈、動脈分叉、頸內動脈，分別測量頸總動脈和頸內動脈中膜厚度。比較兩組脂糖代謝指標、UA、靶器官損害指標[UAER、左心室質量指數(LVMI)]、頸總動脈及頸內動脈中膜厚度水平。將PA病人ARR與糖脂代謝指標、UA、靶器官損害指標以及頸總動脈及頸內動脈中膜厚度進行相關分析。

2 結 果

2.1 兩組糖脂代謝及UA水平比較 PA組TG、TC、LDL-C、FFA、FINS、UA和HOMA-IR水平明顯低于EH組(P<0.05)，而ARR明顯高于EH組(P<0.05)；PA組和EH組HDL-C、FBG、HbA1c水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組脂糖代謝及UA水平比較

2.2 兩組靶器官損害指標比較 PA組UAER和LVMI明顯高于EH組(P<0.05)。詳見表3。

表3兩組靶器官損害指標比較[M(P25，P75)]

組別例數UAER(g/min)LVMI(g/m2)PA組8019.20(10.10,40.41)100.01(87.79,120.02)EH組808.78(4.40,17.28)83.20(68.10,100.18)Z值10.02216.693P<0.05<0.05

2.3 兩組頸總動脈及頸內動脈中膜厚度比較 PA組頸總動脈和頸內動脈中膜厚度明顯高于EH組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組頸總動脈及頸內動脈中膜厚度比較(±s) 單位：mm

2.4 相關分析 ARR與UA呈負相關(r=-0.322，P<0.05)，與UAER、頸總動脈及頸內動脈中膜厚度呈正相關(r值分別為0.572、0.343、0.310，P<0.05)。

3 討 論

在合并有相關家族史或者基因突變的病人中，腎上腺皮質功能亢進的風險可顯著上升，特別是在合并下丘腦-垂體-腎上腺系統病變的病人中，PA的發生風險可進一步上升。PA的發生不僅影響水鈉代謝，同時還能夠導致病人心血管意外或者腦血管意外的發生，增加病人的生存預后惡化的風險[6]?，F階段臨床上PA治療后的病情緩解率仍然較低，治療后的病情進展速度仍然較快，靶器官的損害風險持續性維持在較高的水平[7]。而本研究對于PA與EH的對比性分析研究，具有兩個方面的現實意義：①能夠為疾病的早期預防和病情控制提供依據；②能夠為PA或者EH病人臨床轉歸提供評估指標。雖然部分研究者關注了在PA病人中血脂代謝或者血糖代謝水平的改變情況，認為其血脂總體水平較低，而胰島素抵抗程度也較輕[8]，但缺乏對于PA病人與EH病人在腎臟、心臟及動脈管壁等靶器官損害方面的對比研究。

PA組TG、TC、LDL-C、FFA、FINS、UA和HOMA-IR均明顯低于EH組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示PA病人的血脂代謝紊亂程度較低，體內的胰島素抵抗程度較輕，通過匯集分析不同的相關文獻，認為這主要與以下幾個方面有關[9-11]：①PA病人肝臟對于膽固醇的逆向轉運能力仍然較高，促進了體細胞對于LDL-C或者FFA的攝取和利用，導致血脂指標下降；②PA病人體內的氧化應激程度較輕，炎癥信號通路的上調程度較低，進而減輕了胰島B細胞的損傷程度，降低了胰島素抵抗程度。周宇清等[12]通過分析62例PA病人的生化指標，發現PA病人體內的LDL-C較EH病人下降25%以上，同時胰島素抵抗程度也明顯下降。ARR在EH病人或者PA病人中均明顯上升，但鑒于疾病的本身特點，PA病人的ARR上升更明顯，這主要由于疾病的病因不同，過度釋放的醛固酮能夠顯著增加血清中游離醛固酮水平，并降低生理活性腎素的水平，導致ARR水平的上升。LVMI和UAER是評估PA病人靶器官損害的重要指標，PA組UAER及LVMI水平均明顯高于EH組，提示了PA病人的心臟及腎臟的損害更明顯，靶器官損害程度的上升主要考慮與醛固酮上升誘導的腎臟系膜、基底膜組織的代償性增生有關，而心臟損害程度的增加主要與醛固酮對于心肌細胞及間質成分重塑性改變的促進作用有關[13-14]。PA組病人的頸總動脈和頸內動脈中膜厚度均明顯高于EH組，提示了PA病人心血管累及表現更為明顯，血管內皮厚度的增加可導致缺血性心腦血管疾病發生風險上升，而其機制主要由于醛固酮的過度釋放能夠導致血管內皮下纖維增生，從而增加了血管內膜的厚度[15]。ARR是評估病人醛固酮水平的重要指標，相關分析可見，ARR與UA呈負相關，與UAER、頸總動脈及頸內動脈中膜厚度呈正相關，進一步提示了PA的表達與病人靶器官損害的關系。

綜上所述，相比于EH病人，PA病人體內的血脂代謝、血糖代謝紊亂程度較輕，但腎臟及心臟或者動脈管壁的損害程度較高。臨床上應該在早期及時干預，從而提高PA病人的臨床轉歸水平。