小柴胡湯加減聯合中藥燙熨治療陽微結便秘型腸易激綜合征30 例

★ 章浩軍 曾萍 劉啟華（.龍巖市中醫院 福建 龍巖 364000；.福建中醫藥大學 福州 350000）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是臨床中常見的一種功能性腸病，其臨床主要表現為反復腹痛或者腹部不適，可伴隨著大便性狀或習慣的異常改變，但通常無器質性病變。IBS 在歐美國家成人發病率為10%～20%，在我國為10%左右，且有逐年上升趨勢［1］。便秘型腸易激綜合征（IBS-C）為IBS 中的一個亞型，患者除腹癰或腹部不適外，還表現為不同程度的便秘。本病雖非惡性病變，但便秘反復發作亦可引發直腸、肛周疾病，且嚴重影響患者的生活質量，故積極尋求本病的有效治療方法具有重要意義。中醫學無IBS-C 病名，現代醫家多將其歸屬于“便秘病”的范疇。《傷寒來蘇集》中有言：“大便硬謂之結，脈浮數能食曰陽結，脈沉遲不能食曰陰結。”故而便秘病又可稱之為“結”，章浩軍教授從“結”入手，運用六經辨證結合其多年實踐經驗，將便秘病分為“陽明陽結”“少陽陽微結”“太陰陰結”“少陰純陰結”四大病證進行論治。本研究系福建省中醫藥科研課題——“從‘結’論治便秘型腸易激綜合征臨床研究”之子課題，選取臨床中辨證為陽微結證的IBS-C 患者作為觀察對象，運用經方小柴胡湯加減聯合中藥燙熨治療，并與口服西藥乳果糖口服溶液治療作對照［2］，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月31 日—2019年1 月1 日在福建省龍巖市中醫院門診就診的明確診斷為太陰陰結證IBS-C 患者60 例，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組各30 例。兩組在性別分布、年齡、病程等基線資料比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較（n=30）

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照《腸易激綜合征中醫專家共診療識意見》中的羅馬IV 診斷標準［3］：（1）IBS 典型的臨床表現為反復發作的腹痛，診斷前癥狀出現至少6 個月，近3 個月每周發作至少1d，伴有以下2 項或2 項以上：①與排便有關；②發作時伴有排便頻率的改變；③發作時伴有大便性狀（外觀）的改變；（2）支持IBS-D 診斷癥狀：①排便頻次異常，每日排便＞3 次；②糞便性狀異常：至少25%的排便為 Bristol 6-7 型，且Bristol 1-2 型的排便小于25%；（3）經腸鏡檢查無器質性改變。

中醫證候診斷標準：參照2017 年發布的《腸易激綜合征中醫專家診療共識意見》［3］和章浩軍獨著的《六經辨治脾胃病》［4］擬定：主癥：（1）大便干結，排出困難；（2）腹脹或腹痛；（3）口苦。次癥：（1）胸脅苦滿；（2）但頭汗出；（3）喜善太息；（4）口干；（5）舌淡紅，苔薄黃；（6）脈弦。符合所有主癥加上次癥 2 項及以上，舌脈基本符合者，即可診斷。

1.3 納入標準 （1）同時符合西醫IBS-C 和中醫陽微結便秘的診斷標準；（2）入組前未接受其他針對本病的治療，或接受過但停止治療時間超過1 個月；（3）年齡在 18 ～70 歲周歲；（4）具有小學以上的文化程度；（5）自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準 （1）不符合上述西醫診斷標準或中醫癥候診斷標準；（2）有可影響腸道轉運的胃腸道器質性疾病者或合并其他系統嚴重原發性疾病、腫瘤及精神病患者；（3）準備生育者或妊娠、哺乳期的婦女；（4）入選前 3 個月內參加過其他臨床試驗的患者；（5）近 2 周內服用其它影響藥物有效性及安全性判定的藥物及采取綜合治理者。

1.5 治療方法 （1）觀察組：①予中藥煎劑小柴胡湯加減，方藥組成：柴胡 10g、黃芩10g、姜半夏10g、黨參10g、芍藥20g、枳實10g、甘草6g、生姜10g、大棗10g。中藥飲片購自龍巖市中醫院中藥房（由江西青春康源中藥飲片有限公司生產），每日1 劑，由龍巖市中醫院煎藥室中藥煎藥機統一煎煮并分裝成 200 mL 的袋裝中藥湯劑 2 袋，每次1 袋，每日2 次，分早晚溫服。②中藥燙熨治療。將選定的藥物（大黃、香附、川楝子、枳實）研成粗末，裝入布袋，旺火蒸熱取出，乘熱放在選定部位燙熨（陽陵泉、期門穴），每日1 次，每次 20～30min，治療4 周。

（2）對照組：予乳果糖口服液（Abbott Healthcare Products B.V.生產，進口準字 H20171057），每次10mL，口服，每日3 次，治療4 周。

1.6 主要觀察指標及療效評定

1.6.1 中醫證候療效評定標準 參照2002 年鄭筱萸編寫的《中藥新藥臨床研究指導原則》的療效評定標準：中醫癥狀量化分級，主癥按癥狀重、中、輕、無分別記分6 分、4 分、2 分、0 分；次癥則分別記分3 分、2 分、1 分、0 分；癥狀積分之和為中醫證候總積分。）評估療效：采用尼莫地平法計算，療效指數=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；共分為以下四級：（1）臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數≥95%；（2）顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數＜95%。（3）有效：主要癥狀、體征明顯好轉，30%≤療效指數＜70%。（4）無效：主要癥狀，體征無明顯改善，甚或加重，療效指數＜30%。

1.6.2 IBS-SSS 評 分 評 價［3］IBS-SSS 量 表 總 分

=腹痛程度積分＋腹痛頻率積分＋腹脹程度積分＋排便滿意度積分＋對生活的影響積分，每項分值均為0～100 分，總積分為500 分，其中腹痛頻率積分的計算方法：腹痛頻率積分=實際腹痛天數/14x100；

1.7 統計方法 采用 SPSS 20.0 統計分析軟件，等級資料采用秩和檢驗，計數資料無序采用χ2檢驗，有序采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候療效評定 治療4 周后觀察組的痊愈、顯效、有效、無效及總有效與對照組比較，經秩和檢驗和卡方檢驗，P均＜0.05。見表2。

表2 兩組治療4周后中醫證候療效比較（n=30）例（%）

2.2 中醫證候總積分比較 經秩和檢驗，治療前兩組證候積分無明顯差異（P＞0.05）；治療4 周后，兩組均可降低中醫證候總積分（P＜0.05），且觀察組優于對照組（P＜0.05）；停藥1 月后，觀察組積分明顯低于對照組，差異具有統計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后及停藥1個月后中醫證候總積分比較（，n=30） 分

表3 兩組治療前后及停藥1個月后中醫證候總積分比較（，n=30） 分

注：治療前與對照組比較，★P＞0.05；治療后與同組治療前比較，△P＜0.05；治療后與對照組比較，●P＜0.05；停藥1個月后與對照組比較，■P＜0.05。

組別 治療前 治療4 周后 停藥1 個月后觀察組 18.63±2.48★ 5.13±3.82△● 10.26±2.78■對照組 19.10±2.89 9.80±4.00△ 13.76±3.29

2.3 兩組治療前后IBS-SSS 評分比較 經秩和檢驗，治療前兩組積分無統計學差異（P＞0.05）；兩組治療后評分均較治療前明顯降低（P＜0.01）；治療4 周后及停藥1 個月后，觀察組評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療前后IBS-SSS評分比較（，n=30）分

表4 兩組治療前后IBS-SSS評分比較（，n=30）分

注：治療前與對照組比較，★P＞0.05；治療后與同組治療前比較，△P＜0.05；治療4周后與對照組比較，●P＜0.05； 停藥1個月后與對照組比較，■P＜0.05。

組別 治療前 治療4 周后 停藥1 個月后 觀察組 257.50±19.86★ 100.20±39.12△● 145±30.78■對照組 266.23±19.56 122.73±42.71△ 162±35.65

3 討論

現代醫學對于IBS-C 的病因和發病機制目前尚未完全闡明，近年來相關醫學研究結果顯示IBS-D 的發病與患者的胃腸動力異常、內臟感知異常、腸道免疫及炎性反應、腸道菌群的失調、腦-腸軸失調等均有關聯，當前普遍認為是上述幾種發病機制共同作用所致，而且越來越多學者認為心理因素與本病的發生有密切的關聯。現代醫學對于IBS-C 的治療多以導瀉、調節腸道菌群、促進胃腸動力為主，然而易出現電解質紊亂、停藥后反復發作、遠期療效欠佳等問題。隨著現代人的生活節奏加快，來自工作生活等各方面的壓力增大及飲食不規律等多種社會心理因素的增多，IBS-C 的發病率也逐漸增加。

根據IBS-C 的臨床表現，當將其歸屬于中醫學“便秘”范疇。《傷寒論》第148 條曰：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大變硬，脈細者，此為陽微結……此為半在里，半在外也……可與小柴胡湯，設不了了者，得屎而解。”首次提出了便秘從“結”論治的觀點。根據以上條文可知，陽微結其“結”于半表半里，當屬少陽。《黃帝內經》中將少陽喻為一陽，其乃弱陽也，本身陽氣較弱，容易受損。《素問》曰：“少陽為樞。”少陽在半表半里之間，是陽氣升降出入的樞軸，若少陽受郁，一則陽氣輸布失常，陰寒內結，陽不化氣，氣虛不運，二則氣郁化火，虛火上擾，火熱傷津，無水行舟，這兩種病機的轉化最終都會出現糟粕內結的表現。陽微結之“結”有兩層含義，其一指大便秘結，其二指少陽氣機抑郁不伸；之所以言陽微，意指邪結程度尚輕，有別于“陽結”之熱結陽明。其病機總屬少陽樞機不利。

對于陽微結便秘的治療，當以和解少陽、暢達氣機為主。《傷寒論》第148 條中提到，陽微結可與小柴胡湯治之。小柴胡湯為和解少陽之常用方，方中柴胡味苦微寒升陽達表；黃芩苦寒泄火存陰；半夏辛溫，與黃芩相伍，辛開苦降，則熱不易入傳陽明；白芍苦酸微寒，可抑陽斂陰；枳實辛苦溫，可行氣導滯；黨參、甘草、生姜、大棗可益氣和中。全方共奏疏利少陽，和暢氣機之功，從而“得屎而解”，達到治療陽微結便秘的目的。

中藥燙熨療法可疏通經絡，理氣止痛。本研究的中藥燙熨方中，大黃可清熱瀉火，攻下積滯，且其外用又不傷正；香附可疏肝解郁，理氣寬中；川楝子可疏泄肝熱，行氣止痛，治氣郁而有熱者尤宜；枳實可下氣破結；諸藥相伍可起疏利少陽，行氣止痛之效。《靈樞》曰：“邪在腑，取之合”“膽病者，善太息、口苦……取陽陵泉。”陽陵泉為足少陽膽經之合穴，可通調氣機；膽附于肝，兩者均以疏泄為常，生理上相互聯系，在病理上亦相互影響，故治療少陽經的病證，亦可取肝經之穴，而期門為足厥陰肝經之募穴，可疏肝理氣。通過上述中藥燙熨方局部應用于陽陵泉及期門穴可加強疏肝利膽、調達氣機之效。

本研究觀察結果表明小柴胡湯加減聯合中藥燙熨治療陽微結IBS-C 具有顯著療效，且遠期療效更好，無明顯不良反應。運用六經辨證從“結”來論治便秘，有別于目前大部分臨床及教學對于便秘病的辨證思維，可為IBS-C 提供一種新的中醫辨治思路。