針刀配合推拿治療下后鋸肌損傷的臨床療效觀察

★ 林達（福建省福州市按摩醫院 福州 350001）

痛藥針對本病療效一般，且長期服用副作用顯著。筆者所在醫院運用中醫傳統推拿手法配合針刀松解術治療下后鋸肌損傷，取得較好療效，且不論新舊損傷均可運用，特報導如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 選用《針刀醫學臨床診療與操作規范》［1］中下后鋸肌損傷的診斷標準：①患者有劇烈運動、突然轉身、彎腰等急性運動損傷史。②突發性下肋部及腰背部劇烈疼痛，疼痛在呼氣時明顯加重，甚至出現強迫性氣短。③脊柱向患側彎曲，患者不敢轉身。④查體：下2 胸椎棘突及上2 腰椎棘突壓痛，下4 肋骨背側壓痛，在患側胸腰部可觸及條索狀腫塊。⑤X 線診斷及實驗室檢查無異常。

1.2 鑒別診斷 本病應與下列疾病相鑒別：①菱形肌損傷：突發后胸背部疼痛，疼痛多位于患側肩胛骨內側緣及脊柱外側緣，被動上舉患側上肢可加重；②急性腰扭傷：多因腰部突然閃扭致腰部肌肉、筋膜及韌帶的急性損傷，臨床表現為腰部一側或雙側劇烈疼痛，活動受限，可出現翻身困難，咳嗽或噴嚏時加重，但疼痛一般不影響呼吸運動，且疼痛多集中在腰骶部；③帶狀皰疹性神經痛：表現為無明顯誘因出現的沿肋間神經分布的丘疹樣水泡樣皮膚病變，在皮膚病變區域伴隨出現針刺樣刀割樣疼痛，疼痛不因體位改變而誘發或加重，且疼痛不影響呼吸功能。

1.3 一般資料 選取本院骨傷科門診于2016 年1月—2018 年12 月期間收治的下后鋸肌損傷患者88 例，其中女性32 例（占比36.36%），男性56 例（占比63.64%），年齡分布范圍在14～70 歲之間，平均年齡37.5 歲，平均病程14.8d。采用隨機數字分法將上述88 例病例隨機分成兩組，即對照組和觀察組，兩組各有44 例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（見表1）

表1 對照組和觀察組臨床資料對比（n=44）

2 治療方法

2.1 對照組 給予口服布洛芬緩釋膠囊（芬必得，中美天津史克制藥有限公司，注冊證號：國藥準字H20013062），每次一粒（400mg），每日早晚各1次飯后服用，連續服藥2 周。

2.2 觀察組

2.2.1 推拿治療 患者俯臥位，醫者先使用滾法、揉法作用于下胸背部及上腰部棘突及椎旁兩側肌肉約5min，以達到舒筋活絡、解除肌肉痙攣的目的；再以兩手大魚際肌自下胸部棘突及上腰部棘突為中心向上斜45°方向兩側分推隆起的下后鋸肌肌腹直至肋骨緣，自上而下反復操作數次，并間斷按揉胸背部壓痛點及彈撥胸腰部肌肉，使脫位的肌束恢復正常解剖位置；最后在腰背部輕柔拍打叩擊，使痙攣的肌肉徹底松解。推拿治療2～3 次/周，連續治療2 周。

2.2.2 針刀治療

2.2.2.1 定點 取T11、T12、L1、L2 棘突為肌肉起點進刀點；取患側胸壁下4 肋骨外表面壓痛點為肌肉止點進刀點。

2.2.2.2 術前準備 患者俯臥位，定位治療點并用龍膽紫做好標記，常規消毒鋪巾，用1%利多卡因局部浸潤麻醉，每個治療點注射藥物約1mL。治療器械選用0.6mm×50mm 漢章牌H2 系列針刀（北京華夏針刀醫療器械廠，京械注準20152270422號）。

2.2.2.3 針刀操作 ①在T11 棘突壓痛點進刀，刀口線與人體縱軸平行，刀體與皮膚垂直方向刺入皮膚，直達棘突骨面，然后稍提起針刀，緊貼患側棘突骨面深入約5mm，調整針刀方向使其與人體縱軸呈60°角，即與下后鋸肌肌束平行方向，行橫剝縱疏2～3 次，其余棘突治療點操作與此相同。②在下4 位肋骨外表面壓痛點進刀，刀口線與肋骨呈90°角，垂直進刀直達肋骨表面，行橫剝縱疏2～3 次。③術畢，拔出針刀，用無菌敷料按壓出血點，待其止血后，外敷苯扎溴銨創口貼。

2.2.2.4 術后手法治療 醫者以兩手大魚際肌自下胸部棘突斜45°向上推壓下后鋸肌肌束至肋間部，以理順肌束走向，反復數次，然后囑患者站立，以右手繞過胸前用力拍打左側肩膀，以左手繞過胸前用力拍打右側肩膀，同時做深呼吸數次［2］。針刀治療1 次/周，連續治療2 周。

2.3 療效評定標準

2.3.1 視覺目視模擬標尺評分法（VAS） 對患者胸背部疼痛程度進行評估，由患者根據自我感覺評定治療前后疼痛程度變化。方法是將疼痛程度用0 至10 共11 個數字來表示，患者根據自我感覺給疼痛打分，0 分表示無痛，1～4 分表示輕度疼痛，5～7 分表示中度疼痛，8～10 分表示重度疼痛，分數越高表示疼痛程度越重。

2.3.2 oswestry 功能障礙指數問卷表（ODI） 指由10 個問題組成的問卷調查，調查患者治療前和治療兩周后各項指標變化情況。這些問題包括疼痛的強度、生活自理能力、提物、步行、站立、坐位、干擾睡眠等方面情況，每個問題有6 個選項根據情況分別打分，每題最高5 分最低0 分，分數越高則表示功能障礙越嚴重。

2.4 統計學分析方法 選用SPSS16.0 for windows統計分析軟件進行數據分析，計量資料以t 檢驗，記錄組間比較數值，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 VAS 評分分析 治療前，兩組VAS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。治療后兩組患者VAS 評分均明顯下降，且觀察組評分低于對照組，P＜0.05 為差異具有統計學意義，說明觀察組在改善疼痛方面效果更顯著，見表2。

表2 兩組患者治療情況VAS評分（，n=44） 分

表2 兩組患者治療情況VAS評分（，n=44） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 5.61±0.96 0.47±0.65*對照組 5.33±1.59 1.94±0.77*

3.2 ODI 評分分析 治療前，兩組患者ODI 評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者ODI 評分均降低，其中觀察組低于對照組，且P＜0.05，差異有統計學意義，表明觀察組在改善肌體功能障礙方面效果更佳，見表3。

表3 兩組患者治療情況ODI評分（，n=44） 分

表3 兩組患者治療情況ODI評分（，n=44） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 37.31±2.96 4.68±2.14*對照組 35.73±4.55 6.67±2.74

4 討論

下后鋸肌（serratus posterior inferior muscle）起自下2 胸椎、上2 腰椎棘突，斜向上止于第9～12 肋骨中外側，肌束較扁平肌力較弱，該肌肉收縮可使同側肋骨下移以輔助呼吸，當發生突然劇烈運動時人體正常呼吸節律被打斷，在神經支配信號快速變化過程中該肌4 條肌束可出現不協調運動，某一瞬間可出現一條或兩條肌束強烈收縮而其余肌束正在舒張，則該條收縮的肌束易產生牽拉性損傷。損傷發生后患處肌肉韌帶出現撕裂、出血、水腫、炎癥反應等急性癥狀，若不及時治療，損傷處可出現機化、鈣化、瘢痕攣縮等病變，使疾病進入慢性期。本病需與下列疾病相鑒別：①菱形肌損傷：突發后胸背部疼痛，疼痛多位于患側肩胛骨內側緣及脊柱外側緣，被動上舉患側上肢可加重；②急性腰扭傷：多因腰部突然閃扭致腰部肌肉、筋膜及韌帶的急性損傷，臨床表現為腰部一側或雙側劇烈疼痛，活動受限，可出現翻身困難，咳嗽或噴嚏時加重，但疼痛一般不影響呼吸運動，且疼痛多集中在腰骶部；③帶狀皰疹性神經痛：表現為無明顯誘因出現的沿肋間神經分布的丘疹樣水泡樣皮膚病變，在皮膚病變區域伴隨出現針刺樣刀割樣疼痛，疼痛不因體位改變而誘發或加重，且疼痛不影響呼吸功能。中醫學認為本病多由急性外傷勞損或感受寒濕之邪所致局部筋肉氣血凝滯，筋脈受損而致瘀血阻絡不通，不通則痛而發病。本病屬于中醫“岔氣”范疇，治宜疏通筋絡、理氣活血，通過對腰背部的督脈及膀胱經周圍筋肉的按揉，可舒展局部肌肉，使痙攣的肌束得以松解；再用推法理順病變下后鋸肌走向，達到行氣活血疏經通絡的目的，使得筋脈順行，氣血暢通，通則不痛，使臨床癥狀得以消除。針刀醫學認為該病的發病機制為腰背肌的力學平衡失調，在肌肉起止點處出現應力集中，而人體的代償重塑技能使得該應力集中點出現機化、鈣化，瘢痕形成［3］。通過針刀對應力集中點的松解刺激，可解除該病灶的力學失衡，使肌肉舒縮運動得以協調，恢復其應力平衡。

綜上所述，運用針刀松解配合推拿按摩治療下后鋸肌損傷具有操作簡便、療效確切、不良反應少等優點，值得臨床進一步推廣。