小兒急性淋巴細胞白血病誘導緩解期合并感染的病原菌及耐藥性分析

陳興華，秦娜，張曉娟，郭樹霞

（鄭州人民醫院 血液內科，河南 鄭州450105）

急性淋巴細胞白血病屬于淋巴造血系統的一種惡性腫瘤，常見于兒童，目前臨床主要采取化療手段進行治療，但化療過程中可出現骨髓抑制，加之大量使用糖皮質激素與免疫抑制劑，極易引發院內感染［1］。 有關研究［2-3］指出，急性淋巴細胞白血病誘導緩解期是最易引發感染的時期，可誘發嚴重并發癥，危及患者生命，需采取及時有效的抗感染治療，而抗感染治療持續時間較長，易導致化療延遲，增加復發率。 因此，掌握急性淋巴細胞白血病患者的易感因素、病原菌構成及藥物敏感性對提高治療成功率具有重要意義。

本研究分析小兒急性淋巴細胞白血病誘導緩解期合并感染的病原菌及耐藥性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016 年4 月至2018 年4 月期間收治的60 例初治急性淋巴細胞白血病患兒的臨床資料，其中男32 例，女28 例； 年齡1～10 歲，平均 （5.51±0.24）歲； 根據病情危險度分為標危 （34 例）、中危 （16 例）、高危（10 例），臨床治療根據患兒的病情危險程度制定相應的治療方案，化療前均經外周靜脈置入中心靜脈導管。

1.2 方法 根據患兒的臨床特點、感染部位及實驗室檢查結果實施經驗性抗感染治療，一線治療使用碳青霉烯類或頭孢三代，給藥時間≥7 d 或退熱后3～5 d 停藥； 根據血培養及藥敏試驗結果及患兒臨床表現，對抗感染治療方案進行調整； 如患兒抗感染治療48 h 后未退熱或出現嚴重肺部感染、黏膜炎、皮膚軟組織感染等情況，則立即給予萬古霉素； 如患兒持續發熱＞5 d 或懷疑存在真菌感染時，則應給予棘白霉素或伏立康唑進行抗真菌治療。

表1 誘導緩解期嚴重感染組與非嚴重感染組的臨床指標比較 ［n （%），±s］

表1 誘導緩解期嚴重感染組與非嚴重感染組的臨床指標比較 ［n （%），±s］

組別 n 粒細胞缺失出現時期 粒細胞缺失持續時間 （d）發熱事件CRP（mg/L）PCT（ng/mL）住院時間（d）潑尼松試驗結束前 潑尼松試驗結束后 有 無嚴重感染組 31 16 （51.61） 15 （48.39） 19 （61.29） 12 （38.71） 23.73±6.49 9.92±1.22 0.19±0.08 37.16±2.45非嚴重感染組 18 4 （22.22） 14 （77.78） 5 （27.78） 13 （72.22） 16.24±5.43 2.36±0.68 0.20±0.09 46.71±3.02 χ2 4.072 5.118 4.125 24.136 0.403 12.069 P 0.044 0.024 0.000 0.000 0.689 0.000

1.3 評價指標 統計急性淋巴細胞白血病患兒誘導緩解期的感染情況以及致病菌、耐藥菌譜情況，菌株標本取自血液，根據感染嚴重程度分成嚴重感染組與非嚴重感染組，比較兩組的粒細胞缺失出現時期、發熱事件發生率、CRP 與PCT 水平、住院時間等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件，計數資料以n（%） 表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染情況 60 例急性淋巴細胞白血病患兒中，無臨床感染或微生物學感染者18.33% （11／60）； 存在臨床感染或微生物學感染者81.67% （49／60），其中肺部感染48.33% （29／60）、鵝口瘡21.67% （13／60）、潰瘍性口腔炎21.67% （13／60）、腸道感 染25.00% （15／60）、皮 膚 感 染13.33% （8／60）、敗 血 癥46.67% （28／60）； 嚴重感染31 例，非嚴重感染18 例。

2.2 微生物檢出情況 60 例患兒共檢出微生物23 株，其中G-菌10 株（43.48%），G+菌8 株（34.78%），真菌5 株（21.74%）。

2.3 細菌藥敏情況 G-菌對哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、替加環素、頭孢他啶敏感，對丁胺卡那霉素、左氧氟沙星較敏感，對頭孢曲松、阿莫西林、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢噻肟耐藥； G+菌對萬古霉素、左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感，對復方新諾明、紅霉素、克林霉素、青霉素、四環素耐藥。

2.4 臨床指標 嚴重感染組的粒細胞缺失出現時期在潑尼松試驗結束前比例、粒細胞缺失持續時間、CRP 水平、住院時間、發熱事件發生率均顯著高于非嚴重感染組 （P＜0.05）； 兩組的PCT 水平無統計學差異 （P＞0.05）。 見表1。

3 討論

感染是兒童急性淋巴細胞白血病誘導緩解期常見的并發癥之一，與黏膜炎、中心導管置入、粒細胞缺失、化療免疫抑制具有密切聯系，治療效果與危險度分層無明顯相關性，不同個體并發嚴重感染的風險有所不同，嚴重感染可延長患兒住院時間，增加心理負擔與經濟負擔，甚至影響化療效果，增加病死率［4-6］。 因此，探討急性淋巴細胞白血病患兒誘導緩解期并發嚴重感染的病原菌分布、耐藥性等對改善預后具有重要意義。

相關研究［7-8］顯示，急性淋巴細胞白血病嚴重感染以肺部感染、菌血癥最為常見，前者可導致患兒呼吸急促、低氧血癥、呼吸衰竭，后者可迅速發展為感染性休克，嚴重威脅患兒的身體健康。 本研究中，肺部感染占48.33%，敗血癥占46.67%，與上述結果基本一致； 嚴重感染者的粒細胞缺失持續時間、發熱事件發生率、CRP 水平、住院時間高于非嚴重感染者，且嚴重感染者粒細胞缺失多發生于潑尼松試驗結束前。 由此可以推斷，急性淋巴細胞白血病患兒在潑尼松試驗結束前發生粒細胞缺失，粒細胞缺失持續越久，出現發熱事件的，越容易并發嚴重感染。 粒細胞缺失是導致患兒感染的主要原因，而致病菌包括G+菌、G-菌、真菌等，本研究入組患兒經病原菌檢測，以G-菌為主，占43.48%，其次為G+菌 （34.78%）、真菌 （21.74%）。G-菌對哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南、替加環素、頭孢他啶敏感，對丁胺卡那霉素、左氧氟沙星較敏感，對頭孢曲松、阿莫西林、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢噻肟耐藥； G+對萬古霉素、左氧氟沙星、頭孢吡肟敏感，對復方新諾明、紅霉素、克林霉素、青霉素、四環素耐藥。 應根據患兒的血培養與藥敏試驗結果進行合理抗感染治療。

綜上所述，兒童急性淋巴細胞白血病誘導緩解期常見的感染類型為肺部感染，常見的病原菌為G-菌，可根據粒細胞缺失發生時間及持續時間、CRP 水平、發熱事件予以早期抗感染治療，并根據藥敏試驗結果給予相應的抗感染藥物治療。