Charlson共病指數與慢性心力衰竭患者預后的相關性研究

陳陽希，張興虎，楊 翔，張 瑗，貢 歌，萬文輝

0 引 言

心力衰竭是一種危及生命的復雜臨床綜合征，是各種心臟疾病的終末階段，心力衰竭患病率隨年齡增加而顯著上升。《中國心血管病報告2018》估測目前我國心力衰竭患者約450萬人[1]。慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)患者常伴有多種慢性疾病共存，研究顯示65歲以上CHF患者中無合并癥的僅占4%，而55%患者有4種以上疾病共存[2]。共存病不僅增加臨床診斷治療的復雜性，也影響CHF患者生活質量、增加住院費用及不良預后風險[3-4]。但目前國內外針對CHF伴有多病共存研究報道較少，且針對共病評價無統一標準。Charlson共病指數(Charlson comorbidity index, CCI)是以臨床結局為導向的共病量表[6]，應用廣泛，已被證明對多種疾病患者短期和長期死亡率具有較好的預測作用[7]。但CCI在CHF患者中的研究較少，本文通過對CCI與CHF患者預后的相關性研究，以期為更合理進行CHF的綜合管理及多學科診治決策提供一定的研究支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年1月至12月東部戰區總醫院心內科及老年病研究中心連續收治的主要診斷為CHF的240例患者臨床資料，男141例(58.8%)，女99例(41.2%)，平均年齡(71.03±13.89)歲，紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅲ～IV級152例(63.33%)。CHF診斷參照中國心力衰竭診斷和治療指南[8]：具備心力衰竭的癥狀體征；左心室射血分數(LVEF)減低或正常；B型利鈉肽(BNP)>35 pg/mL,氨基N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)>125 pg/mL。排除標準：臨床資料不全；24 h內出院；此次合并急性冠脈綜合征入院；接受腎臟替代治療的終末期腎病患者；接受器官移植的患者；姑息治療的患者。1年內重復住院患者取首次記錄。入選研究對象并記錄患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、疾病史、疾病診斷、吸煙史、飲酒史、心功能分級、心臟超聲、實驗室檢查、治療方案等。

1.2共病評價采用CCI對患者的共病狀態進行量化評價。CCI評分標準為：心肌梗死1分，心力衰竭1分，周圍血管病1分，腦血管病1分，癡呆1分，慢性肺部疾病1分，結締組織病1分，潰瘍病1分，輕度肝臟疾病1分，糖尿病1分，有并發癥的糖尿病2分，偏癱2分，慢性腎病2分，重度或嚴重肝臟疾病3分，白血病2分，惡性淋巴瘤2分，惡性腫瘤未轉移2分，惡性腫瘤并轉移6分，獲得性免疫缺陷綜合征6分[6]。本研究CCI不納入年齡評分。將CCI得分≤2分定義為低共病組，CCI得分>2分定義為高共病組。因研究對象為CHF患者，故心力衰竭不計入CCI總分。

1.3隨訪所有患者在初次住院后采用門診及電話隨訪至2017年12月，終點事件包括全因死亡、心源性死亡(泵衰竭、心源性休克、惡性心律失常、猝死等)，并記錄住院時間及心衰再入院，死亡為隨訪終點。失訪為刪失數據。

2 結 果

2.1 不同共病組患者基線資料比較164例(68.3%)患者伴有合并癥，低共病組171例，高共病組69例，平均CCI評分(1.91±1.90)。與低共病組患者比較，高共病組患者年齡大、合并高血壓病、糖尿病、慢性腎病、冠心病比例高，CCI評分高，BNP值高，血紅蛋白低，收縮壓高，服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻斷劑(ARB)類藥物比例低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 CHF合并不同共病組患者基線資料比較

因素低共病組(n=171)高共病組(n=69)χ2或t值P值年齡(x±s,歲)69.40±13.9674.68±12.03-2.7030.007男性[n(%)]100(58.48)41(59.42)1.3830.240吸煙史[n(%)]56(32.75)21(30.43)0.1210.728飲酒史[n(%)]33(31.03)14(33.87)0.0310.861高血壓病[n(%)]91(53.22)57(82.61)16.167<0.001糖尿病[n(%)]22(12.87)45(65.22)64.271<0.001慢性腎病[n(%)]18(10.53)45(65.22)75.958<0.001CCI評分(x±s)0.88±0.864.42±1.34-24.242<0.001NYHA≥Ⅲ級[n(%)]103(60.23)49(71.01)2.1520.142BNP(pg/mL)944.79±689.751761.43±1280.01-2.3420.025射血分數降低的心力衰竭99(57.89)33(47.83)2.0140.156BMI(x±s,kg/m2)23.21±6.6621.83±2.760.6260.537收縮壓(x±s,mmHg)128.39±20.81141.00±29.26-2.1120.038血鈉(x±s,mmol/L)142.94±3.91140±6.861.5190.133血紅蛋白(x±s,g/L)126.82±19.50113.83±27.342.4970.014冠狀動脈疾病[n(%)]67(39.18)37(53.62)4.1760.041ACEI/ARB[n(%)]111(64.91)33(53.62)5.9800.014β受體阻滯劑[n(%)]125(73.10)47(68.12)0.6010.438地高辛[n(%)]33(19.30)12(17.39)0.4510.502住院天數(x±s,d)11.49±6.8512.20±8.01-0.6740.501

2.2CHF合并不同共病組患者預后比較失訪22例(9.2%)；完成隨訪患者及失訪者的基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。完成隨訪的218例患者，隨訪中位時間29.6個月，死亡患者42例(19.3%)。高共病組較低共病組全因病死率、心源性病死率、心衰再入院率差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。Kaplan-Meier生存曲線顯示，高共病組較低共病組2年累積生存率降低，共病與CHF患者2年累積生存率顯著相關(log-rank檢驗χ2=10.547，P<0.05)；高共病組較低共病組心源性病死率高，共病與心源性病死率顯著相關(log-rank檢驗χ2=4.972，P<0.05)。見圖1。

表2 CHF合并不同共病組患者預后比較[n(%)]

因素低共病組(n=153)高共病組(n=65)χ2值P值全因死亡20(13.07)22(33.85)12.658<0.001心源性死亡10(6.54)10(15.38)4.4550.035心衰再次入院45(29.41)31(47.69)7.0040.008

2.3影響CHF預后的單因素和多因素Cox比例風險回歸模型分析單因素分析顯示，CHF患者合并高齡、慢性腎病、CCI評分高、NYHA≥Ⅲ級、射血分數降低的心力衰竭(HFrEF)患者的全因病死率高。多因素Cox回歸模型分析發現，年齡、CCI評分、NYHA≥Ⅲ級是CHF患者全因死亡的危險因素，HR(95%CI)分別是1.033(1.003～1.064)、1.301(1.132～1.494)、5.011(1.501～16.726)。單因素分析顯示，CHF患者合并糖尿病、CCI評分高、NYHA≥Ⅲ級的心源性病死率高。多因素Cox回歸模型分析發現，CCI評分高(連續變量)、NYHA≥Ⅲ級是CHF患者心源性死亡的危險因素，HR(95%CI)分別是1.363(1.118～1.662)、8.662(1.146～65.443)。CCI評分不是CHF患者出院后心衰再住院的獨立影響因素。見表3。

a：2年累積生存率；b：無心源性死亡

圖1 CHF合并不同共病組患者的Kaplan-Meier生存曲線

表3 CHF患者預后的單因素和多因素分析結果

因素單因素分析HR(95%CI)P值多因素分析HR(95%CI)P值全因死亡 年齡1.051(1.021～1.082)0.0011.033(1.003～1.064)0.029 CKD3.477(1.440～8.396)0.0061.851(0.884～5.458)0.249 CCI(連續變量)1.427(1.244～1.637)0.0001.301(1.132～1.494)0.001 CCI>2分2.698(1.473～4.944)0.0012.381(1.274～4.464)0.007 NYHA≥Ⅲ級7.424(2.292～24.055)0.0015.011(1.501～16.726)0.009 HFrEF1.976(1.065～3.663)0.0311.502(0.726～2.957)0.272心源性死亡 糖尿病3.168(1.313～7.646)0.0113.080(1.049～6.220)0.144 CCI(連續變量)1.444(1.185～1.761)0.0001.363(1.118～1.662)0.024 CCI>2分2.747(1.143～6.623)0.0201.279(0.436～2.623)0.698 NYHA≥Ⅲ級11.187(1.497～83.581)0.0018.662(1.146～65.443)0.045心衰再住院 年齡1.044(1.023～1.065)<0.0011.046(1.025～1.067)<0.001 CKD2.825(1.397～3.497)0.0012.198(1.389～3.472)0.001 CCI(連續變量)1.066(1.133～1.415)<0.0011.096(0.939～1.278)0.171 CCI>2分1.938(1.225～3.067)0.0050.824(0.469～1.449)0.501 NYHA≥Ⅲ級1.848(1.100～3.106)0.0201.571(0.931～2.650)0.092

3 討 論

本研究人群基于循證醫學推薦的CHF患者評估及標準治療，綜合分析了218例CHF患者CCI評分和預后的關系，失訪率在10%以內。結果提示CHF合并高共病組較低共病組患者全因病死率、心源性病死率、心衰再入院率差異均有統計學意義。CCI評分是CHF患者死亡風險的獨立預測因素。

CHF常伴有多種慢性疾病共存[9-10]，在本研究中68.3%患者至少有1種共存病。臨床試驗為了控制混雜因素或效果修飾，常將共病患者排除在外。對共病狀態進行合理評估是慢性病管理的重要內容。臨床心衰患者是多種危險因素共存的，單因素的判斷常不準確、難重復，而心力衰竭患者預后的多因素聯合預測模式提供了更可靠的預測方法[11]。目前得到臨床驗證的多因素評估模式包括：①西雅圖心衰模型(Seattle heart failure model, SHFM)[12]：使用參數包括疾病狀態、治療及實驗室檢查數據，用于預測心衰患者1～3年生存率；②心力衰竭存活評分(heart failure survival score, HFSS)模型[13]：較早用于CHF門診患者的多因素預測模型，對心衰病因、靜息心率、LVEF、平均血壓、QRS間期≥120 ms、最大耗氧量(PVO2)、血鈉等指標進行實測并賦予系數乘積相加所得；③國家急性失代償心衰注冊登記(the Acute Decompensated Heart Failure National Registry, ADHERE)預測模式[14]：是針對急性失代償心衰住院患者病死率相關因素的分析，根據3項獨立預測因素(尿素氮、收縮壓、血肌酐)將患者進行危險分層。但上述預測模型均具有一定局限性，且僅納入腎功能指標，而未重視其他共存病對心衰預后的影響。

CCI是以臨床結局為導向的共病量表，共納入16項慢性病并賦予加權值，針對糖尿病、肝臟疾病、惡性腫瘤等進行嚴重程度分級。其應用方便、耗時短，可轉化成量表形式進行臨床應用[7]。我們采用CCI作為共病評估工具，平均CCI值1.9，沒有納入CHF的1分，與心功能不全注冊研究(RICA)結果一致[5]。本研究顯示，相較于低共病組患者，高共病組患者年齡大、合并高血壓病、糖尿病、慢性腎病、冠心病比例高，BNP值高，血紅蛋白低，收縮壓高，服用ACEI/ARB類藥物比例低。CHF與共存病相互影響，多種心血管及非心血管性疾病對CHF的發生、發展及預后產生了重要影響，CHF也可誘發或加重多種合并癥[15]。如CHF與慢性腎功能不全患者具有類似的共病譜如高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病，發病機制上都存在神經內分泌調控和炎癥因子作用。CHF患者心輸出量減少、中心靜脈壓增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活等可能進一步導致或加重慢性腎功能不全[16]。而高共病組患者雖然收縮壓較低共病組高，但服用ACEI/ARB類藥物比例低，考慮與患者的疾病狀態、腎功能情況、耐受等因素相關。

針對RICA數據庫中50歲以上心力衰竭患者進行研究，分別評估單個共存病和CCI與CHF患者1年內再入院或死亡的相關性，CCI中的年齡、心肌梗死、外周動脈疾病、癡呆、COPD、CKD、糖尿病是該組患者聯合終點事件的相關危險因素。但進行多因素分析后，只有加權后的CCI仍為該組患者聯合終點事件的獨立危險因素[5]。本研究也證明，在進行患者基線因素差異校正后，CCI仍然是CHF患者全因死亡和心源性死亡的獨立預測因素。

本研究尚存在一定的不足：為單中心、回顧性研究；通過電話進行隨訪，失訪率9.2%，收集臨床資料過程中存在潛在偏倚，對部分患者的死因不能準確鑒定；未進行更大樣本的多中心臨床研究。其次，射血分數降低的心衰、射血分數保留的心衰和射血分數中間值的心衰臨床特點、病理生理、治療與預后不盡相同，我們未進行分類研究，這在今后的研究中可進一步驗證。

本研究基于CCI共病指數對CHF患者共病進行量化評價，對CHF患者預后風險進行評估，具有重要的臨床應用價值。針對CHF患者的臨床決策，除了積極改善容量負荷和心功能，建議針對CHF患者進行共病狀態評估，篩查高風險人群，合理制定個體化治療策略，是可能改善患者長期預后的重要手段。